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產婦羊水栓塞出血亡 陪審團裁死於不幸 予醫管局8項建議 (15:47)

33歲產婦2016年在伊利沙伯醫院分娩後大量出血死亡,解剖發現羊水栓塞一案,死因庭完成6日研訊,共傳召11名證人及3名專家證人,3男2女陪審團今(29日)上午11時56分開始退庭商議。

【15:45】陪審團退庭商議3小時後,以3比2裁定事主死於不幸,因用催產素及真空吸引術,導致羊水栓塞死亡。

陪審團另給予醫管局共8項建議,包括發指引要求醫生將診症時曾考慮的病症列入排版,統一醫管局轄下所有醫院的催產素使用指引,增加定期羊水栓塞培訓講座,檢討突發情況通報機制,在使用催產素時以血氧監測儀持續監察產婦,就化驗所樣本按緊急程度分級,使用超聲波監察胎心有異常的產婦,以及清晰定義手術時間。

事主丈夫:感釋懷 周日拜祭太太

事主丈夫鍾德寧散庭後表示,對結果滿意及感釋懷,認為陪審團的8項建議涵蓋他在庭上提出的疑問,給予他「一個滿意的答案」,打算周日拜祭太太,告知為她討回公道,研訊結果亦與院方最初的報告大相逕庭。被問到會否向醫管局追討賠償,他稱會與代表律師商討下一步行動。

社區組織協會幹事彭鴻昌則認為,涵蓋研訊提出問題,如避免過度使用催產素,以及改善化驗緊急樣本的效率等,冀院方引以為鑑,出現突發情況時,除單向處理產婦子宮出血,應更進取思考其他可能性。

【13:44】死因裁判官周慧珠稱,庭上不爭議事主因羊水栓塞而死,引導陪審團考慮事主羊水栓塞因醫療程序或自然而起,從而裁定事主死於自然、不幸或死因存疑。

周官引導陪審團時指出,庭上爭議院方為事主灌注催產素及使用真空吸引術,是否導致事主羊水栓塞,若事主因上述醫療介入致出現羊水栓塞,羊水栓塞即屬於「傷害」,事主死於不幸;若認為事主因體內潛在風險,出現自發性羊水栓塞,羊水栓塞即屬於「疾病」,事主死於自然;若未能就事主出現羊水栓塞是傷害或疾病作裁決,可裁定她死因存疑。

周官補充,若裁定事主因疾病致羊水栓塞,不論治療方式是否有誤,或有否疏忽,仍需裁定死於自然,強調不論作什麼裁決,均不代表涉事醫生必然有過失。

周官另指出,若陪審團認為有需要,可就院方的醫療程序,如斷症的過程、使用催產素指引、使用血氧監察儀等作出建議。

持雙程證的事主梁金笑(終年33歲)在2016年11月28日晚上,誕下38周足月女嬰,女兒現已5歲。惟事主產後失血及休克,獲診斷為產後大量出血,經手術切除子宮,術間失血16公升,心臟停頓共210分鐘,術後留醫深切治療部,延至11月30日凌晨離世,解剖發現羊水栓塞。死者家屬質疑院方治理事主時增其羊水栓塞風險,亦未能及早斷症,及未有安排更高級的醫生治理事主。

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