【明報文章】醫療改革討論了30多年，政府曾為醫療融資發表多份諮詢文件，但都不得要領；最後以6年前推出的自願醫保計劃打圓場。醫療融資寸步難行，政府轉去檢討公營醫療服務收費，盼以有限資源，向市民提供更佳醫療服務。上月底政府發表公營醫療服務收費改革方案，正是這幾年檢討的結果。
醫療服務與市民健康息息相關。在政府開支中，衛生醫療與社會福利和教育並列為開支最大的三大部門，三大部門來年預算支出各逾1000億元。這次政府提出的醫療收費改革方案，醫衛局長盧寵茂雖強調目的並非為了削減資源，但市民都知道，收費調整了，他們日後到公營醫療機構求診，必然要付出更多。那增加的費用是他們可以負擔的嗎？
公私營醫療服務 屬不同體制
這樣，政府既非要削減資源，為什麼要改革公營醫療服務收費？要明白箇中道理，就得了解香港醫療制度的特色。簡單來說，本港醫療服務可分為公私營兩部分，而兩者無論在體制結構、營運模式、資源分配、價格定位等方面都存在極大差異，且互不銜接、互不隸屬、互不相通。
若要說明，可舉2022年初新冠疫症爆發時期的情况為例，當時數以百計患者置於公立醫院急症室外等候入院，私家醫院不僅無法提供協助，公私營醫療系統也欠缺共同解決危機的機制。
公私營醫療服務各自為政的現象，造成以下惡果：
一是公營醫療服務的使用超出負荷。情况之所以出現，原因在於公營醫療服務經費由政府承擔，收費只屬象徵式，普遍不及成本的3%；特別在住院治療方面，與私家醫院相同治療所收取費用，存在極大差異。所以，90%需住院治療的病人，都在公立醫院接受治療。門診方面，因私家診所費用還是一般市民可以負擔，所以約70%的門診病人在私家診所求診。總括而言，收費的差距決定了市民使用公私營醫療的取向。
二是醫療人力資源沒有得到合理分配，造成公營醫療服務長期出現人手短缺問題。現在公營醫療服務僱用全港約一半醫療人員，但服務的病人和工作量，比例上明顯較私營醫療沉重。公營醫療機構長期人手不足，結果是市民求診常要長時間輪候。
公私營醫療見「階層化」現象
三是公私營醫療兩極化的情况，在市民使用醫療服務方面造成「階層化」現象。大致上，基層或住戶入息在中位數以下的市民，他們主要是公營醫療部門的求診者；特別是65歲及以上長者，他們多無固定收入，購買醫療保險的更寥寥可數。他們為了減少醫療費用支出，多只能選擇使用公營醫療服務。
至於中上收入階層市民，他們對醫療服務的使用，較中下階層有較多選擇。統計處調查顯示，全港有購買醫療保險或得享僱主提供醫療福利的約佔一半人口，其中大部分是有固定收入的受僱者和他們的家人。自2019年政府推出自願醫保計劃後，到2024年3月底，參加自願醫保保單共134.1萬張。比較而言，參加自願醫保的市民較多用私營醫療服務，但能否減輕公營醫療服務壓力，特別是使用公立醫院的數字，仍待統計調查。
以上所提香港醫療制度面對的困難，雖耳熟能詳，惟不知道問題所在，無法評論盧局長提出的改革方案。於方案公布前，盧局長一再重申，調整收費並不在削減醫療資源投放；政府目的是重新分配資源，使公營醫療服務的「費用共付」比例合理化。盧局長更強調，收費調整後的額外收入及所節省開支，將用於構築更大、更厚、更密的安全網，讓「貧、急、重、危」4類求診市民能夠得到更妥善醫療照顧。
怎樣理解盧局長的說法？這次收費改革能紓緩（不要說解決）公營醫療服務面對的困難嗎？盧局長明言，公營醫療資源的合理分配非一時三刻可以達到目的，他盼望提出的方案能於5年內完成，資源也可更有效用於有需要的病人身上。這樣，盧局長的盼望可以達到嗎？以下筆者以問答方式分析。
發展基層醫療 鼓勵病向淺中醫
（1）公營醫療服務收費改革，可以改變市民求醫習慣嗎？盧局長指出，部分市民因「貪方便」把急症室當作普通門診；期望調整收費可引導市民珍惜急症室資源。收費調整後，相信部分輕症求診者會因「輕症共付」而減少用急症室；部分有經濟能力負擔私營醫療機構收費的市民，為避免在公立醫院急症室長時間等候，也會轉去私家診所或醫院求診。
不過正如以上提到，現在公營醫療門診和急症室的求診者，仍以基層市民佔多數，他們實在無太多選擇，可能待病情轉嚴重時才去急症室求診，避免繳付調整後的400元收費（危殆或危急者豁免收費）；部分可能吃些成藥或看病情如何發展，才決定是否到急症室。筆者認為，若政府決心解決公營醫療門診和急症室擠迫情况，最徹底做法還是發展基層醫療服務。去年政府設立基層醫療署，應鼓勵市民「病向淺中醫」，症狀輕微時即求診，不要一下子便衝去急症室。這樣總比利用收費篩選病人更有效益。
（2）公營醫療收費改革，能否減少公立醫院的使用？現在90%需住院治療的病人使用公立醫院服務，這種現象不僅不可接受，且不合理，也扭曲了整體醫療工作人員的分配和使用。這樣，公立醫院提高收費可改變現况嗎？目前公立醫院收費只是象徵式，並且不計算住院病人經濟能力。所以就算把現時公立醫院每天120元住院費增至300元，仍與私家醫院收費有極大距離。因此公立醫院擠迫情况看來難有改善，提高收費卻苦了經濟能力有限的中下階層市民。
政府利用加費以減低市民使用公立醫院服務之目的，看來不易達到。筆者認為，要令更多市民使用私家醫院服務，較有效辦法是擴充自願醫保保障範圍，及透過其他辦法引導更多市民參加。但這涉及公私營醫療服務的接軌和連繫，問題不易解決。
調整公營收費 無改扭曲制度
最後，公營醫療收費改革能夠遏止政府開支上升嗎？醫療服務開支上升，有它內在的原因，例如醫療科技日新月異、醫療人員培訓成本上升、疾病種類變易等；外在因素包括人口老化、市民對治療的期望、環境污染引致疾病等。換言之，公營醫療服務開支上漲，並不單是由於市民「不合理」使用公營醫療服務。收費調整後，或許政府的資助率可如盧局長所期望，從目前97.6%降至90%；惟在這改革過程中，市民想知道的是誰付出更多？誰得益更大？
總括而言，公營醫療收費調整，並無改變現行扭曲的醫療制度。改革或可使公營醫療資源得到更有效運用，但市民使用醫療服務卻沒有更多選擇。
作者是港大社會工作及社會行政學系榮休教授
（本網發表的時事文章若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意）
