【明報文章】前言
早前特區政府醫務衛生局出台公營醫療服務收費改革方案，引起的批評，筆者認為實屬可接受程度。從公營醫療收支的大數來說，今次醫療收費改革所獲的額外收入，就算加上當局未來5年另外兩輪收費調整，也只是將公帑補貼從97.6%降至90%。查實香港公營醫療問題不單止收費，它還透過輪候時間篩選病人，以解決服務超載的問題。當前坊間討論醫療改革鮮有觸及這個問題。本文從香港公營醫療服務制度的特質、收費政策及服務對象等角度探索醫療改革及市民能否負擔的情况。
公營醫療象徵式收費 還有豁免及減費
眾所周知，香港公營醫療是值得市民信賴及依靠的優良制度。但任何一個優良制度，經過歲月洗禮依然故我，若不露出疲態是不可能的事。當前公營醫療制度源於上世紀60年代中，即港英政府公布的《香港醫療服務發展白皮書》（1964年）所確立，其主旨是任何人不因缺乏金錢而未能得到合適醫療服務；即不論貧富，均一視同仁獲得政府提供的各種醫療服務，包括公立醫院的急症、住院、普通科及專科診症，政府只收取象徵式費用。
1990年成立的醫管局並未改變這個源於英國的普及醫療制度和其象徵式收費政策。這次醫療收費改革，急症室原本收費每次180元，明年1月起加至400元（編者按：危殆及危急者豁免收費）；住院由每天120元加至200至300元不等，而且住院期間飲食甚至手術費也包括在內，只是不包象徵式收費的藥物。不過，由於藥物推陳出新，醫管局也有一個自費藥物清單，這也是不少病人的痛點；以此相對應是一個資助貧困病人的撒瑪利亞基金。
醫療服務收費跟其普及性，沒有什麼必然關係。普及，從英文universal翻譯過來，指全體的、普遍的，即不分階層及經濟能力都一視同仁。這普及醫療制度可透過對老弱傷殘和貧窮者費用豁免或減費，解決病人的負擔能力問題。這次改革便在豁免及減費機制外，加入每年1萬元醫療費用封頂。筆者看過2016/17年度數據，綜援受助者豁免的費用額佔醫管局總收費的17.7%。這比例實屬不小——香港只有26萬多綜援人口。據悉，醫管局2023年診治的300萬病人中，13%屬領取綜援等社會福利的病人。
向弱勢社群傾斜 中產亦受惠
醫管局共有43間公立醫院及醫療機構、49間專科門診及74間普通科門診，隸屬7個醫院聯網。這個龐大的醫療服務架構照顧了全港八九成住院病人，及分擔了兩三成門診街症。正如一個銅幣有兩面，亦由於這些公私不平衡的醫療服務結構，正是政府要推行醫療改革的原因。值得欣慰的是，就算聽到政府調整收費會造成「因病返貧」的聲音，到目前為止，還沒有見到這方面的個案；亦沒有病人未能付費而被拒絕救治的例子。但情况亦有其不樂觀之處：2023年資料顯示，癌症病人使用自費藥物，平均每年花費約5000元，其中5%病人每年耗費14萬至30萬元，或會「因病致貧」。
這個普及醫療制度不單止服務基層市民，包括中產的所有市民亦同樣受惠。我們經常看到的一面，是公公婆婆一早到公立診所輪候「街症」。至於專科門診則是預約，但卻是以月計的輪候時間。
以眼科專科為例，醫管局7個聯網，2024年共有152,635個預約新症。其輪候時間以星期計算。但當病症歸類為緊急新症（約佔30%），預計輪候時間中位數便少於1星期至1星期。佔20%的半緊急新症，輪候時間中位數為3至8星期。最長的是約一半的穩定新症，輪候時間中位數為56至88星期！若透過緊急及半緊急途徑，還是在可接受的時間內得到專科服務。
整體上，中產市民可透過私家醫生轉介進入公營醫療系統，但數量有限。以2020/21年度為例，醫管局專科門診750萬求診人次中，54萬人次屬於8個主要專科的新症，其中16%由私家醫生轉介；而私家醫生轉介的個案中，46%屬穩定而非緊急或半緊急個案。當然，另一快速通道是急症室，條件與專科一樣，危急及緊急病人可直接入院。
這個象徵式收費的普及醫療制度，其實是服務香港大多數人；中產市民亦可透過不同途徑進入公營醫療系統。公立醫院維持於八成左右的住院比例，事出有因。它不單止讓各階層市民受惠，我們也仍不時聽聞有移民加拿大的「香港人」專程回港求診或做手術！
市民負擔能力的評估
附圖是2019/20年度住戶開支調查的部分結果。這個住戶開支調查每5年做一次，2024/25年度的一次還未公布。數據有點舊，其開支結構還是有值得參考之處。從附圖可看到以下特點：
（1）住戶開支佔大頭的是食物及住房。
（2）但公屋租戶與資助房屋及私樓住戶的住房佔住戶開支比例，差距顯著——公屋租戶只有11.8%，後兩類住戶分別為40.5%及44%。
（3）食物開支比例十分高，例如公屋租戶達47.1%，資助房屋和私樓分別為28.3%及22.8%。
（4）若將食物細分，三者外出用膳的百分比，均高於基本食品開支百分比。例如公屋住戶外出用膳28.4%，基本食物則只有18.7%；後兩者分別有17.2%、11.1%，以及14.5%和8.4%。
（5）三類住戶的醫療開支（藥物及服務）比例均低，從公屋5.1%，到資助房屋3.8%、私樓3.3%。
食物佔住戶開支的比例，有一個叫做「恩格斯系數」，它假設住戶食物開支比重隨着收入上升而降低。若以經濟體層次來說，倘整體住戶食物開支少於三成，則屬於富裕社會。若從住戶的層次看，恩格斯系數0.2（住戶食物開支佔20%）以下者屬有錢家庭，0.3為小康，0.5為貧窮家庭。但食物開支不包括外出用膳，它反映住戶整體收入改善，有能力負擔服務性的餐飲開支。
從恩格斯系數的角度看，基本食物開支佔比最高的香港公屋租戶，也只有18.7%，還是低於恩格斯系數有錢家庭的切線！可以說，包括公屋租戶的所有港人，就算不是有錢或富裕家庭，也屬小康。
從上述數據來看，香港一般家庭可否負擔更多醫療開支呢？客觀上，香港一般住戶確實有能力支付更多醫療費用，而且政府調整後的收費並不構成不可調和的矛盾。主觀感受複雜一點！
客觀事實十分清楚，就算是收入較低的公屋租戶，2019/20年度一般住戶的醫療開支平均只用了772元（或住戶開支5.1%），其外出用膳卻用了4268元（或28.4%）。即是說，這個一般公屋租戶每月單是外出用膳可以壓縮的幣值開支，理論上應有4000多元。我們還未評估公屋住戶相對來說十分低的住房開支比例。
不過從住戶主觀角度看，他們不會這樣思考問題。若政府調整醫療服務收費，急症室由180元大增至400元，又例如增加非緊急的電腦掃描500元都落實了，他們是否要壓縮或改變生活方式，如減少外出膳食或其他開支，因此生活質素變差了！不過，由於矛盾的性質是可調和，政府還是可以動之以情、訴之於理。
當然，政府還要面對一些壓力團體的批評。例如早前香港社區組織協會的記者會上，便有女士訴說醫療收費調整後，她一家四口每月醫療費用從1000元急增至3000元。這個訴說十分真實，因家庭成員有長期病患，要經常就醫。該女戶主亦有傳統自力更生精神，不願申請綜援而令一對16歲子女「失卻上進心」！這戶四口家庭不一定是極端案例，因為在附圖中，私樓住戶醫療開支平均每月為1273元（或3.3%）。若她真的是私樓住戶，或許是舊樓板間房的租客，則住房開支佔比亦高。對這種住戶來說，其他開支的壓縮空間亦相對有限。
怎樣辦的問題
醫衛局長盧寵茂對如何開展醫療改革，早已胸有成竹。盧局長是少有對管轄職務有專業知識及威望的政治問責官員暨專家。不過，局長不易扭轉公私營醫療不平衡現象，尤其是公立醫院佔八九成的住院比例。就算局長能夠大幅提價，看看公立醫院目前的補貼便知——收費就算由120元一天，大加至300元、500元甚至1000元不等，相對於普通科住院成本5100元、加護病房13,650元、深切治療病房24,400元的成本，還是相對地低。倘私院收同樣費用，就算中產市民，若沒有醫療保險，亦難以負擔！
正如前述，未來5年公營醫療費用調整只能將政府補貼降低至九成而已。這樣的成本結構不可能解決公私營失衡，也不會減低公營醫療超載等問題。唯一出路是改變思路，採納有資源共濟的社會保險。
自願醫保對低下階層、長者及長期病人沒有什麼經濟效益。根據撰寫「哈佛報告」的蕭慶倫教授的講法，自願醫保不是香港醫療改革的出路，因為四成屬行政費用。他表示台灣及新加坡的醫保相關成功經驗值得參考，例如新加坡的大病醫療保險「MediShield（健保雙全）」及「MediShield（終身健保）」。當年「哈佛報告」亦有提出醫保方案。以今天香港人口老化程度，看來還需再做研究。社會保險的道理大家知之甚詳，香港的問題只是路徑依附而已！
順便一提，附圖還看到香港社會經濟發展繞不過的彎，就是房屋開支！若特區政府不再依賴賣地收入，私樓及居屋住戶支付醫療開支的能力便大為改善。
作者是新範式基金會資深研究員、香港中文大學香港亞太研究所名譽高級研究員
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