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陳永佳、林韋雄、彭鴻昌

陳永佳、林韋雄、彭鴻昌:物理治療免轉介 基層醫療擴網絡

【明報文章】香婆婆從事洗碗碟的工作,一天工作10多小時,每天清洗過百件鐵煲、鐵盆、廚具、碗碟等,因工作性質需經常彎腰、提取重物及長期站立,使她右邊膊頭、腰至腿經常疼痛和麻痹。她曾因筋肌繃緊影響活動,求診公院門診,但醫生只建議在家拉筋,沒有轉介物理治療。香婆婆不懂如何拉筋,醫生亦沒有教,只能強忍痛楚繼續工作。

孔太太的肩膀不適,苦候一年終獲見公立骨科專科,確診肩周炎並取得轉介信,接受物理治療。公立物理治療部收取信件後,排期輪候10個月。她欲改向私營物理治療求助,惟因轉介信不在手,未能成事,又因不想再花費千多元向私家專科醫生求醫來取得轉介信,現在只能繼續捱痛等待。

余先生是輪椅人士,因需經常以雙臂移動身體,致肌肉勞損,常常要物理治療。他也是領取綜援人士,如需購買復康用品,要物理治療師向社署推薦才可。不過余先生不能直接找物理治療師求助,必須先由醫生轉介,費時失事。

「免轉介」會否導致誤診拖延治療?

上述種種情况都只是冰山一角,反映物理治療的需要甚為普遍。不過,法例要求物理治療師必須在醫生轉介下才能提供服務,令巿民不能直接求診物理治療。就此,物理治療業界多年來不斷要求放寬限制,容許有限度的「免轉介」制度。從病人權益角度來看,免轉介無疑是方便巿民因應自己的需要及判斷,自行尋求認為適當的醫療服務。然而,我們都關注免轉介會否導致延診、誤診,甚至拖延治療?這也是我們在「實施物理治療服務更新轉介系統工作小組」(工作小組)中,曾深入分析及討論的議題之一。

有論者嘗試以「免轉介」及「免診斷」分析問題,前者涉及毋須經醫生轉介而獲得物理治療,並局限於有已知疾病診斷的病人才可,例如已中風的病人可直接接受物理治療,以維持身體機能;後者涉及無醫生診斷,當巿民認為有需要時便直接求診物理治療,例如巿民因腰背痛直接尋求物理治療。論者提出前者可考慮,但後者卻有風險,包括「痛因可能是腫瘤」云云,因此必須先由醫生「診斷」,不可在免診斷下容許物理治療師直接處理。

無取代醫生診斷病情職能

我們知道醫者父母心,醫生因擔心病人在免診斷下被延診、誤診,體現對病人的關心。然而這種擔心有否科學理據?又是否過分憂慮?據悉,外國醫療文獻顯示,容許巿民在沒有醫生診斷下直接尋求物理治療,不會增加治療風險。上述對免診斷的擔心顯然是過慮。

同時,免診斷下,物理治療師如評估(assessment)到病人病情有異,隨時可轉介病人向醫生求診,尋求醫生診斷(diagnosis),根本沒有取代醫生診斷病情的職能。關鍵是物理治療師能否發現異常情况。據悉,本港物理治療培訓水平已大大提升,理應可評估病人身體狀况,以判斷是否合適接受物理治療、是否超越物理治療的專業範圍,及是否需轉介至其他相關醫療專業跟進。

此外,更有醫學文獻回顧顯示,當物理治療師在處理患肌肉骨骼問題的病人時,免轉介物理治療較由基層醫療醫生主導的治療,更能快速令病人有更好的生活質素、更少的殘障程度及較低治療成本。當政府銳意發展基層醫療健康服務,醫療系統應容許市民就物理治療可處理的常見身體健康問題(如肌肉骨骼痛楚),在社區提供物理治療服務的機構內(如地區康健中心、院舍、社會服務機構及私營物理治療診所等),直接接受物理治療服務。

妥善保存物理治療紀錄 保障病人權益

為更嚴格保護病人,工作小組提議較有經驗的物理治療師才可以免轉介方式提供服務,在接受治療的第30日或10次治療次數後仍未完成治療,便需轉介由醫生診斷及取得轉介信後,才能繼續療程。如有已知診斷的病人則不受此限,因這些病人接受物理治療的目的為保持剩餘的身體機能、減慢衰退情况,而不應有治療節數限制。

另外,物理治療師必須妥善保存紀錄,包括開始療程前,由病人簽署接受治療同意書,列明治療目標、治療程序、預計成效、風險及中止治療權利等;完成療程後,撰寫治療總結,列明治療開始時的身體狀况、治療完結時的身體狀况、治療目標達成程度、治療期間特別狀况等。這些紀錄文件必須保存於物理治療機構內,及必須上載到病人的「醫健通」,並免費向病人提供文件副本。

如能夠妥善保存紀錄,及在病人同意下向其他醫護人員公開,將產生制衡作用,有助保障病人權益。工作小組已提出具體方案,現待有關部門接納便可成事。

互相協作 發揮不同醫療專業所長

傳統的醫療概念是一切以醫生為主導,其他輔助醫療人員都是醫生的副手。當然,醫生在整個醫療系統內有非常重要的角色,惟如果巿民的健康需要事無大小、事事必須先經醫生介入,則無形地加重醫生擔子,即使增加醫生數量,亦難以有效率地處理巿民的健康問題,尤其是較普通及輕微的問題,有些根本毋須一開始便由醫生處理,反而經過其他專職醫療人員評估後,如有需要再轉回醫生跟進,更為可取。

這亦正是基層醫療健康的理念。市民如可更方便接觸到所需的醫療健康服務,及更快捷獲處理常見的健康問題(如一般肌肉骨骼痛症),既可有助巿民維持健康,也可令醫護人員各盡其職,市民亦能按自己意願選擇所需的醫療服務。

與其將基層醫療健康的發展聚焦於人手短缺的醫生上,不如擴闊基層醫療健康服務網絡,互相信任、互相尊重、互助協作,才能更為發揮不同醫療專業之所長。無疑,醫者父母心是我們所尊敬的,但父母的過分憂慮,可能成為家長式管治,引來不滿,醫者不可不察。

作者是「實施物理治療服務更新轉介系統工作小組」病人代表

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[陳永佳、林韋雄、彭鴻昌]

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