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呼吸機甩喉遲發現 病人心跳一度停 廣華:雙重門隔絕警報聲 維生儀器護士站網絡故障

【明報專訊】廣華醫院內科隔離病房一名患開放性肺結核的五旬病人,周一(5日)呼吸機喉管鬆脫,病人一度失去意識及心跳,經搶救後情况暫仍危殆。廣華醫院行政總監鄧錦成昨日交代事件稱,由於隔離病房需為負壓狀態、設雙重門,醫護人員無法聽見儀器警報聲,而事主維生指數監測儀器與護士站中央監測系統接駁出問題,令護士站未能接收警報。有私家醫院深切治療部醫生稱,私院會使用對講機系統,將警報聲傳至病房外,質疑廣華盲目追求先進科技。中大呼吸系統科講座教授許樹昌及有病人權益代表建議院方加緊定期檢查系統。

肺結核危殆 ICU轉隔離病房出事

事發於去年中建成的廣華醫院新大樓,涉事51歲男病人去年12月中入院,其後出現敗血症休克和肺衰竭,轉送深切治療部(ICU)並需使用呼吸機,情况危殆。病人本周一情况改善,下午2時半清醒轉送內科隔離病房,其間戴上約束帶免因郁動令呼吸機喉管鬆脫,當時情况仍屬危殆。下午3時45分醫護巡房,病人維生指數仍無異樣。下午4時40分,醫護進入病房發現其呼吸機喉管鬆脫,病人已失去意識和無心跳,醫護隨即搶救,病人其後恢復心跳,送返深切治療部。

廣華設委員會 8周內交報告

廣華醫院昨稱,已透過早期事故通報系統呈報事件,並成立根源分析委員會,由東區醫院高壓氧治療中心顧問醫生殷榮華任主席,8周內交調查報告。醫管局昨未就事件致歉,九龍中醫院聯網總監張復熾稱已向家屬解釋,對事件感難過。鄧錦成則重申已向家屬表示非常難過,稱事主入院時情况相當嚴重,持續需用呼吸機,「一路下來都是比較差」;由於事後要聯絡供應商和家屬,故昨日才向公眾交代。

稱暫疑病人郁動致甩 人手正常

鄧錦成續稱,經檢視病房運作、呼吸機數據和維生指數等,認為病房非對公眾開放,翻看門口閉路電視未見異常,而在場醫護均稱事發前無進入病格,故初步懷疑因病人郁動導致呼吸機喉管鬆脫,又稱使用約束帶需平衡風險,綁太緊或會影響病人血液流通和令關節受損。他透露該病房當時有40名病人,佔病房總容量八成,並有7名護士和兩名病房助理,屬正常人手配置,並會每小時檢查病人情况。

鄧說,由於隔離病房設雙重門,醫護無法聽到儀器警報聲;院方聯絡儀器廠商調查,初步發現維生指數儀器與護士站中央監測系統因網絡接駁出問題,令護士站無收到警報。至於事主斷氧時間、維生指數儀器失去信號的時間和原因、護士站何以無察覺信號中斷、是否涉人為疏忽等,鄧說將交委員會調查,並稱目前只有儀器原始數據,需由供應商分析,並無交代涉及哪間供應商。他另稱中央監測系統2021年起使用,在該院舊大樓已有用,此前亦有用類似系統。

關注病人權益的社協幹事彭鴻昌認為事件非常不幸,期望醫管局不要完全依賴高科技系統,建議在病房門口加裝警示燈,並檢查其他使用同品牌系統的公院及通知私院。

私醫:可用類似對講機系統 警報傳房外

養和醫院深切治療科主任李衛全稱,由於只有事主儀器失去信號,估計該儀器出現信號發射問題。他質疑該隔離病房人手嚴重不足,每名護士平均負責至少6名嚴重病人已「踢晒腳」,事發時或無人有空留在護士站,故未察覺信號中斷。李稱私院除了中央監察系統,亦會使用類似對講機系統,傳送警報聲至病房外,質疑廣華重建時無清楚考慮設計,建議該院使用簡單而有效的科技。

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