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分娩警裁死於不幸 官斥伊院失誤 指切子宮「死亡主因」促加強醫護訓練 家屬釋懷

【明報專訊】一名女警2016年在伊利沙伯醫院產嬰,3日後血崩死亡。經過8日死因研訊,裁判官何俊堯昨日裁定事主死於不幸,並批評醫生堅稱曾考慮羊水栓塞風險、卻沒記錄在牌版,說法未能令人滿意。何官又指,醫療團隊無察覺事主羊水栓塞的可能,又無即時記錄血壓讀數,種種不足令人關注,建議醫管局及伊院加強醫護訓練,特別是臨牀批判性思考(見表)。伊院表示尊重裁決,會研究判辭及跟進死因庭建議。家屬對裁決結果表示滿意,感到釋懷(見另稿)。

團隊不察羊水栓塞可能 無記錄血壓

懷孕37周的事主葉素欣(終年26歲)2016年10月6日入院誕下女嬰,之後大量出血。她接受子宮切除手術後情况轉差,延至10月9日離世。事主家屬傳召的專家證人、港大及中大醫學院榮譽教授勞子僖主張,逾5厘米大小的殘留胎盤導致事主子宮乏力,是死亡主因;如果醫生詳細檢查胎盤,可避免後來連串事件,包括妊娠毒血症引起的瀰漫性血管內凝血障礙症(DIC)。

裁判官何俊堯裁決時指出,事主患上輕微的妊娠毒血症,勞子僖以大篇幅講述妊娠毒血症的嚴重性,屬誇大病况和避重就輕,有「見樹不見林」之嫌。何官又指,勞在庭上稱「有啲腦嘅醫生會order兩包血」,說法過於主觀,加上殘留物致死一說,未能解答事主排出胎盤前大量出血的原因,死因庭不會依賴其說法。

何官採納死因庭延聘的專家證人、中大醫學院婦產科學系教授梁德楊的報告,認為羊水栓塞較脗合本案事發經過。根據梁的分析,事主在羊水栓塞及DIC未有改善下,貿然接受子宮切除手術,繼而出血致死。何官提及,雖然事主沒有羊水栓塞的臨牀表徵,例如胎兒黏液等,但不排除事主分娩3日後離世,有關表徵已經流失。

醫生「曾考慮」羊水栓 官指無紀錄不信納

何官關注,時任婦產科副顧問醫生李栩翎在庭上堅稱,替事主切除子宮前,曾考慮羊水栓塞的風險。不過,李撰寫的牌版及醫療報告無提及這一點,另外兩名醫生亦不記得曾與李討論羊水栓塞。何官直言,「假如有考慮到AFE(羊水栓塞),點解偏偏無紀錄」,認為李無正面回應,不能放心接納其供辭。

何官強調,醫療團隊理應察覺事主羊水栓塞的風險,卻無進一步確認情况,「仲要進行唔應該進行的子宮切除手術」。此外,涉事醫生無發現事主排出的胎盤不完整,未能及早找到殘留物,做法不能接受。不過,何官表示事主的胎盤碎片與心臟驟停無因果關係,並非致死原因,切除子宮才是主因。

針對本案死亡情况,何官裁定事主分娩後,在羊水栓塞引發的DIC未予糾正下,醫護未及時察覺及改善問題,進行子宮切除手術,令事主腹腔出血死亡。何官認為,事主曾出現羊水栓塞及DIC,涉及致命風險,但這兩種情况並非直接死因,有別於單純死於自然;由於醫療介入的子宮切除手術是致死原因,何官裁定事主死於不幸。

【案件編號:CCDI 602/16】

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