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手術前兩對資料 醫局兩招防重演開錯腦

【明報專訊】4年前伊利沙伯院發生手術期間開錯左右腦事故,檢討成因後,醫管局加快推展術前資料核對程序及改善電腦系統,減少同類事故。醫管局事故通報系統推行近20年,助識別各種醫療事故的成因並提出改善建議。至於未能完全阻止手術物料遺留病人體內等事件,局方解釋複雜手術動輒用上過千物料需逐件數,但不會「舉白旗」,仍會想方法盡力改善。

2017年3月,伊院有五旬女病人右頭顱內動脈血管瘤出血,醫生錯誤在左顱施手術,手術途中麻醉科醫生檢視電腦系統的血管造影報告始發現事故。

有關事故的根源分析委員會主席、東區醫院神經外科部門主管彭佳源說,分析事件發現當時術前未再次核對手術部位,當年造影報告亦需時傳送上手術室,因此術前未能再核對影像以確認手術位置。

盡力減少手術物品留病人體內

世衛建議在手術前,應在麻醉前後各一次核對手術資料,並在術後點算手術物料。彭佳源說,此事故令醫護更認同術前二次核對手術資料的重要,加快醫管局在各類手術推行二次核對。

醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)何婉霞表示,事件後亦投放資源,加大資訊科技系統的容量,確保影像報告能在手術前傳到手術室內供醫護參考。

彭佳源說,現在已鮮見錯邊事故,去年有個別險些做錯邊的程序透過二次核對程序阻截。

對於手術物料遺留病人體內近年仍有發生,何婉霞解釋,複雜手術後可以有過千件手術用品,護士要逐件數,她並認同人為因素必定存在於醫療程序,但說不會放棄想辦法減少系統中的人為因素,避免事故發生。

目前部分公院和部門仍沿用醫生手寫藥單,彭佳源笑言部分字迹未必易閱讀;部分眼科病人的影像報告紀錄仍沿用紙本而難翻查。何婉霞說會繼續推各項改善系統措施。

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