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屯院醫生開抗凝血藥劑量高1倍 病人3周後亡

【明報專訊】屯門醫院昨日公布一宗醫療風險警示,一名82歲心臟病男子6月覆診時,醫生本計劃調低抗凝血藥華法林的劑量,但最終處方劑量卻高約1倍,病人3周後在家死亡,屯院應死因庭要求提供醫療報告才發現劑量出錯。有藥劑師表示,華法林劑量過多會令患者容易出血,若醫生處方時看錯對算表、分心或對藥物不熟悉,都可致劑量出錯。

醫生原擬降劑量

屯院昨公布,上述男病人6月12日在該院內科及老人科專科門診覆診,因應病人當日驗血報告,醫生計劃調低抗凝血藥華法林劑量,並安排病人6月底抽血監察藥物效用,並在9月18日覆診。不過,臨牀資訊管理系統紀錄顯示,當日實際處方予病人的藥物劑量,較原先預計劑量高約1倍。病人7月4日在家中離世,院方早前應死因裁判官要求為病人提供醫療報告,整理報告時才發現處方劑量出錯。發言人表示已列為醫療風險警示事件的第四級,即「錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡」,並會詳細調查,8周內向醫管局交報告。

據了解,死者有心臟病史,6月中獲更改處方後,6月底無回院抽血。該院至10月底收到要求提供醫療報告,翻查紀錄才揭發事件,涉事醫生是有經驗醫生,但他此前不知道出錯。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,患心房顫動、中風等病人都可能要服華法林,該藥可防血栓,但若劑量過高,會導致易出血,例如做手術或跌倒都可能出血不止,嚴重可致命。他說,華法林劑量要視乎病人驗血的凝血指數、年齡和正服用的其他藥物等,部分高血壓、高膽固醇和糖尿病藥或令華法林藥效加強。他又說,華法林劑量有對算表,但若看錯對算表另一格、寫錯數字、分心或對其他藥物相互作用不熟悉等,都可能令劑量出錯。

相關字詞﹕醫療風險警示事件 屯門醫院 醫管局 華法林 抗凝血藥

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