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俠醫仁心:重複醫療事故 如何打破「梅菲定律」?

【明報專訊】近日公立醫院接連發生醫療事故,引起廣泛討論,而當中最令社會關注,是類似醫療事故在短時間內重複發生!

從市民角度看,醫療機構理應汲取了上一次教訓,避免問題再次發生。醫院不單是守護生命的地方,更是一個高風險的機構。當遇上醫療事故時,醫療團隊和機構管理層往往成為搶救人命的關鍵。

醫院的雛形最早在古希臘羅馬帝國時期出現,現代醫院和管理則在19世紀漸漸形成。現代醫療科技一日千里,很多從前群醫束手無策的疾病,現時已開始有醫治方法。我還記得30年前,一般患者超過75歲都會因身體功能衰退而未能接受外科手術,但現在我們常常為80多歲的病人開刀。科技進步和跨學科團隊的合作,亦是成功治療的重要元素,以外科手術為例,手術後死亡率已經由30、40年前的雙位數百分比,大大減至低於百分之一。但隨之而來是,病人和家屬對疾病醫治的要求愈來愈高。

外科着重病人手術後的情况,外科部門會把所有併發症或術後死亡個案在「併發症和死亡會議」中逐一分析,盡可能找出原因和可避免因素;參與會議的外科醫生亦能從中學習,通過「持續改善」的態度避免人為失誤。但在醫院環境下,要完全避免醫療失誤實在非常困難!1949年由美國工程師愛德華梅菲提出的「梅菲定律」(Murphy's Law),簡單來說就是「一切有可能出錯的事情,都一定會出錯」(Anything that can go wrong will go wrong)。從統計學角度,無論併發症風險有多低,只要我們重複做同一種手術次數夠多,併發症就一定會出現。對於誇下海口沒有遇過併發症的外科醫生,外科界一般認為這只代表他經驗不足。

提問 求助 再三覆核

「瑞士乳酪理論」(Swiss Cheese Model)是英國曼徹斯特大學詹姆斯瑞森(James Reason)在1990年提出有關意外和風險管理的模型。乳酪在發酵過程中必會出現孔洞,一般光線很難穿過數塊放在一起的乳酪,正如現代醫學訓練和管理已大大減低出現事故的單一原因,但醫療事故往往是因為數個漏洞串連在一起,令「光線穿透防火牆」而發生。換言之,增加防護層數(乳酪層數)及減少疏忽(乳酪孔洞),就能減低意外出現的機率。在環環緊扣的醫療程序上,要避免人為出錯,醫院管理層在分析個案後,找出系統上漏洞,改善機制和加入新指引;前線醫護需保持專業態度,時常小心謹慎,亦需持續進修和與時並進;醫學院在教授學生時,對於一些臨牀風險較高的醫學程序,都會教授適切知識、模擬訓練和臨牀實習。

即使如此,眾多模擬訓練從來都不能取代臨牀醫學上的經驗和直覺。和幾個醫生老朋友閒談,分享一些醫療「鬼古」時,不禁發現醫生在診治病人過程中,如經驗或邏輯判斷上有懷疑的話,只要小心正視和覆檢,很多時事故應能避免。

我相信沒有一個醫護人員希望發生傷害到病人的醫療事故,引用梅菲定律,並不是要為事故發生找藉口,而是提醒我們在任何事上要時刻保持高度警覺,遇有懷疑時必須提問、求助和再三覆核,只因「一切有可能出錯的事情,都一定會出錯」!

文:趙偉仁

(中大醫學院院長)

(愛手術、愛教學、愛創新、愛機械人、愛畫畫。中大醫學院院長趙偉仁分享對生命的百般熱愛,隔周刊出)

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