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肺腑之言:如何診斷「肺花」?

【明報專訊】隨着醫學科技發展,診斷肺部陰影(俗稱「肺花」)成因,除了照X光和驗痰外,有很多更先進的方法和選擇。各種掃描,包括電腦掃描(CT) 、磁力共振(MRI)和正電子掃描(PET)等,可根據病情需要,給醫生提供肺部更詳細的影像資料。另一方面,各種「介入」技術,包括支氣管鏡、支氣管鏡超聲波和胸腔鏡等內窺鏡,可以直接從病人下呼吸道內獲取樣本作病理和微生物學等測試。然而,如果大家以為可以替所有「肺花」病人100%確診,就可能會有所誤解。

70餘歲張女士是糖尿和冠心病患者,上月被診斷患上晚期肺腺癌,之後接受口服標靶治療。然而,上星期因嚴重氣喘入院,需要接受高濃度氧氣才可勉强維持合理的血氧水平,肺片顯示兩邊肺多個肺葉都有廣泛陰影。基於她的病歷、病徵與肺片影像分析,可能病因有很多,包括是由細菌、病毒、癆菌,甚至真菌所引致的肺炎、心臟衰竭誘發的肺水腫(pulmonary oedema)、肺癌擴散,以及因標靶治療所引起的間質性肺炎(interstitial pneumonitis)等。

然而,張女士與家人都不願意做任何侵入性(invasive)檢查和治療,包括內窺鏡和插喉協助呼吸;而她不穩定的病况和維生指標亦未能容許提供進一步診斷。因此,只可以依賴臨牀檢查,再配合其他血液、痰涎、鼻咽拭子等基本化驗數據,規劃治療方針。

用抗生素作「經驗治療」

從張女士情况,大家可以察覺到有很多因素左右醫療團隊的診斷過程和選擇,這些情况在很多長期病患的長者身上經常發生。在這些困難下,要作出確診是有困難。但是,醫生可以憑各種可能病因的特性,透過臨牀檢查和研究,排除一些較不可能的診斷。此外,醫生也可以根據經驗、病人狀况與風險等因素,使用抗生素等藥物去作「經驗治療」(empirical treatment),再密切觀察其效果和病情發展。

其實,每一種檢查程序,除了對人體會構成風險外,都會有本身的靈敏度(sensitivity)和特異度(specificity),因而影響診斷的可靠和準確度。而且,診斷複雜病例如癌症,更需要多過一種檢測工具去互相配合輔助。因此,面對較為複雜和嚴重的病例,醫護人員很多時都需要向病者和家屬詳細解釋,除了加深了解和減少誤會外,亦可以增強他們共同參與診斷和治療計劃的能力。

最後,張女士臨牀病徵和檢測資料經過呼吸系統科、傳染病科及腫瘤科醫生會診後,認為較罕見的間質性肺炎可能性較高,可以靠停止標靶治療和服用類固醇去治療。她接受了抗生素和類固醇等藥物治療後,情况慢慢得到改善。

文:陳偉文(香港胸肺基金會主席、呼吸系統科專科醫生)

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