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未來城市:醫療改革 停滯30年——專訪哈佛報告學者蕭慶倫

【明報專訊】來到醫療制度系列終章,我們在公共衛生研究社協助下,試圖以一張圖說明香港醫療制度問題,並嘗試提供各種解決方案的想像。我們成功聯絡上二十年前應特區政府邀請,負責撰寫香港醫療改革報告(俗稱「哈佛報告」)的總設計師蕭慶倫作電話訪問,蕭揭露,當年強制醫療保險建議被推倒是由於時任特首董建華突然轉軚,據說理由是本地幾名大企業家拒為僱員供款。

【醫療制度系列之五】

1. 醫療系統4大弊病 無一改善

「香港政府這三十年真係咩都無做,講三十年都益了它。」公共衛生研究社成員呂詩婷語帶憤慨。香港醫療制度自一九九○年醫院管理局成立之後,再沒有重大改變。一九九三年政府發表《促進健康諮詢文件》(文件以彩虹為封面,俗稱「彩虹報告書」),指出當時所有公共衛生服務都由政府大量補貼,政府補貼大部分病人八成或以上醫療開支,因此如果不採取行動,相信本地醫療服務質素將會惡化,故此首次提出設立強制供款式醫療保險計劃的建議。

其後,港府委託以蕭慶倫教授為首的哈佛大學專家小組撰寫醫療改革報告,並於一九九九年四月公布結果。報告點出香港醫療系統四大弊病,包括:

一、醫療服務質素參差不齊,缺乏外界有效監察;

二、醫療系統嚴重割裂,住院服務由公營醫院包攬,社區或家庭醫生則由私人提供,公私服務之間缺乏協調和凝聚力;

三、政府將資源集中投放在醫院,忽視基層醫療,無法管控未來人口老化與慢性病的挑戰;

四、醫療融資系統的可持續性成疑,一九九六至九七年度公共醫療衛生開支佔本地生產總值(GDP)約2.5%,報告假設香港GDP每年仍然以平均5%速度增長,預計到二○一六年公共醫療衛生開支佔GDP比例將升至3.4%,甚至4%,意味着公共醫療衛生開支佔政府總開支比例將由當時的14%,增加至二○一六年的20%至23%。

報告公布的二十年後,結果怎樣?香港GDP每年平均增長約3.5%,二○一六至一七年度公共醫療衛生開支801億元,佔GDP的3.2%,佔政府總開支比例約17%。可見,香港GDP增長減慢的同時,公共醫療衛生開支佔GDP和政府開支比例不出所料地攀升,而報告當年提出的四大弊病未見改善。

2. 蕭慶倫堅持 強制醫保是最好出路

當年哈佛報告建議,全港要推行聯合保健計劃,計劃包含兩部分,即強制性醫療保險(HSP)加上護老儲蓄戶口(MEDISAGE)。HSP由僱主和僱員共同分擔,保費約薪金1.5%至2%,由政府成立的半公營基金公司承保。不論病人選用公營或私營服務,基金均會代付費用,但只限於用來支付住院和慢性病的專科門診收費。方案好處是令公立醫院不會再自動獲得政府撥款,原先撥予醫管局的政府預算將大部分轉作補助無力付費的市民,以及提供更多基層醫療服務。

護老儲蓄戶口則提倡每個市民按需要,存款到個人的護老儲蓄戶口,在退休或不幸殘障時可用作購買長期護理保險。根據外國經驗,一般人固定將薪金的1%存入戶口,六十五歲退休時應足夠購買一份長期護理保單,若不幸未到退休年齡去世,該存款會自動撥入遺產內。

可惜,在報告發表翌年,即二○○○年政府發表另一份醫療改革諮詢文件,以「市民對聯合保健計劃反應欠佳」為由,拒絕了哈佛報告提出的強制性醫療保險。

身在美國、現為哈佛大學衛生政策與管理系教授蕭慶倫接受電話訪問時,仍然堅持認為聯合保健計劃是當時香港最好的醫療融資出路,「這是讓每一個香港永久性居民,擁有公平醫療服務的保險制度」。他指出自願性質的私人醫療保險只有有錢的人才有能力購買,「那中下等的人怎麼辦,那就只好到公立醫院排隊,所以造成一個更不公平的制度」。

為何不建議以稅收支付?蕭說在強制醫保之下,等於你付出薪水一部分,來獲取政府給予的保障,這屬於產品買賣,是一個交換性質,市民可對產品問責監督,「你是不是把答應給我的產品給了我,而且產品是好的」。但加稅的話,政府收稅並非必須用在哪一個特定項目上。他亦明白市民不滿意強積金,若果政府沒好好將錢作投資,管理不善的話,市民便得不到實質好處,「因此強制醫保時要設計得很完整,最好的例子是新加坡,每年醫保的利潤較存款回報高得多,但亦見到非洲肯尼亞的醫保資本最後完全流失,因為它的總統把錢都偷去了」。蕭慶倫與團隊自一九七○年代起曾受九個國家和地區政府委託研究當地醫療制度改革,包括美國、中國內地、加拿大、南非、新加坡和台灣等。

3.台灣全民健保 專家公認最成功

台灣早在一九九五年實施強制性全民健康保險制度,保費由僱主、僱員和政府三方承擔,只要有健保卡在手,就會獲得資助,毋須擔心付不起醫療費用。雖然上期訪問中大醫院行政總裁馮康指出,台灣全民健保存在融資困難等問題,但蕭慶倫反駁:「台灣全民健保不是十全十美,但超過80%台灣人是支持全民健保的,它令每一個台灣公民都能有較合適的醫療服務,而且可控制着病人的醫療費用。我可以告訴你,世界上專家都承認台灣的制度是成功的模型,很多國家都在抄襲台灣,我很驚訝香港有人說台灣健保有很多問題。」他指出台灣的確每隔幾年都要提高保費,但問題並不嚴重,「每次提高保費,都有民眾說我不要付更多的錢,這是因為台灣政府沒有給予市民足夠教育,現在慢慢有在教育說當生活愈來愈好,醫療治療亦會愈來愈好,特別是新藥物要花更多錢,所以需要付出更高保費,這是教育問題,不是全民健保有問題」。蕭慶倫又指出,內地在二○○九年大規模改革醫療,現時98%人民擁有基本醫療保險。

4.胎死腹中因董建華轉軚?

蕭慶倫反駁特區政府當年指市民對強制醫保反應欠佳的說法,他指出,二十年前在發表報告後一個月,他和研究團隊多番向市民解釋方案,當時的印象是大部分市民,包括中產階級都覺得這是好的措施。「可是到後來我們都搞不清楚,為什麼董建華和行會成員一開始時是支持的,安排我們在電視、立法會、維園解釋方案,董建華卻突然完全轉了一個大彎,兩星期內,轉了大彎。後來我聽到主要是幾個大和有影響力的企業家反對。」本報曾向董建華辦公室查詢蕭慶倫說法是否屬實,可是截稿前仍未獲回覆。

5. 推自願醫保是悲劇

今年四月,港府終推出一個折衷的自願醫保方案,蕭慶倫直言很失望,「香港走的路,是抄襲美國的,讓市民自行買保險。美國的經驗是超過40%保費都花在行政費、佣金和市場營銷上,而非花在醫療上」。

公共衛生研究社召集人陳盈解釋美國醫療融資制度,是華府多年來向有需要人士提供兩項公共醫療保障,包括向六十五歲或以上老人或殘疾人士提供醫療護理計劃(Medicare),以及向低收入人士提供醫療援助計劃(Medicaid),但由於人口老化、貧富懸殊等問題,愈來愈多人需要申領這兩項計劃,現時美國政府要負擔逾50%全國醫療衛生開支。「在『奧巴馬健保』之前,美國市民一直靠私人醫保來負擔醫療開支,但問題是很多私人保險公司不願意承保一些高風險人士,例如退役軍人一定不受保,因為太多病痛;無收入的家庭主婦亦不獲承保,更有大批窮人付不起醫保。」

二○一○年美國開始實行奧巴馬健保,強制全民購買醫療保險,私人保險公司不能拒保,擴闊美國醫療安全網,減輕Medicaid的壓力。惟特朗普上場後將強制醫保改為自願。「美國是因私人保險公司和藥廠等阻擋推行全民保險。」蕭慶倫說香港現在推行自願醫保後,未來會更難推動醫療融資改革,「自願醫保令私人保險公司獲更多生意,變相成為既得利益的團體,保險公司日後會用各種力量阻擋醫療融資改革,大力反對強制醫保」。在他的建議下強制醫保是必須由政府設立半公營保險公司作管理,私人保險公司將流失大量生意。「香港現在要走的路是錯誤,它沒有看已經走過這條路的國家最後結果是什麼,是個悲劇。」

香港醫療制度經過二十年仍原地踏步,蕭慶倫說這是意料中事:「因為香港自從董建華後,沒有一個特首對醫療有這種認識,或者有願意把衛生醫療制度改革的看法。」他說內地在推行醫改時,其實亦被國內企業家和財政部積極反對,但由於領導人堅持說必定要改,故終能成事。「台灣亦一樣,在全民健保立法時同樣有阻礙力,是需要政治領導人有頭腦和決心,並要做很多教育、游說工作,讓人知道不改革的話,會愈來愈惡化。」所以,他說香港醫療制度的核心問題在於政治領導的不濟,「香港政治上的領導需要決定改革,請最好的專家來幫助他,然後信任這個專家,就像生了病,要先承認自己有病,然後去看醫生,你需要相信這個醫生給你的醫療方式。我的看法是香港自己沒有專家,第二,香港政治上的領導不見得這麼看重這種事情(醫療改革)」。

文//彭麗芳

圖 // 資料圖片

編輯 // 蔡曉彤

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