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未來城市:自願醫保、醫療券半桶水 醫療融資覓出路?

【明報專訊】如果不幸患上長期疾病,你願意冒開支龐大的風險看私家醫生?抑或寧願等候公立醫院服務?

香港有九成病人選擇後者。因此,為了令更多病人可負擔私營服務,政府早在一九九三年發表《促進健康》諮詢文件(俗稱彩虹報告書),提出設立強制供款的醫療保險計劃。強制醫保傾足二十六年,歷經六任局長,終於在今年四月推出一個大幅度讓步的自願醫保計劃。

食物及衛生局前局長高永文接受《你個醫療制度壞咗呀!》一書訪問時說,這個「自願上釣」的做法是唯一出路。

實情真的如此?究竟未來香港醫療融資改革還有什麼可能?

【醫療制度系列之四】

改革方向:私營服務更可負擔

高永文在書中說,公私營雙軌制是香港獨有,即有錢人可去私營市場,麻煩、大型、緊急醫療需要由公營解決。中文大學醫院行政總裁馮康接受我們訪問時卻主動反駁,「高永文說我們是雙軌制度,其實我跟楊教授(食衛局前局長楊永強)都不是很支持這想法。我們覺得醫療制度不可以單純視為商品,比雙軌制更可取的應該是一個(公私營)混合制度」。

馮康解釋,混合制度是指公私營市場不應該被明確劃分,兩者中間要有充足橋樑,互補醫療服務,例如慢性病患者、長者更適宜使用屋邨樓下的私家診所服務作長期跟進。他又援引二○○八年政府推出眼科公私營協作計劃,讓公立醫院病人可選擇計劃下的私家醫生做白內障手術,獲得定額五千元資助,另外病人或要支付不多於八千元的自付額,計劃口碑極佳,證明公私營市場絕對有擴大合作的可能。「常說公立醫院醫生不夠,我覺得醫管局可大膽一點,以公私營協作計劃來說,除了白內障,另一些手術如人工關節更換手術,現在很多人要輪候八至九年,私營市場人手絕對有能力,政府可從私營市場採購更多服務。」

因此,他認同食衛局前局長周一嶽所言,即香港醫療制度改革最重要是私營制度上的改革。「現在問題是私家醫院收費仍然太貴,因此醫療融資方案都要朝這個思路去想。在公院的安全網之外,如何令私家服務更加可負擔?」

統一私院收費機制

公共衛生研究社發言人陳盈說,除了政府資助病人使用私營服務是可行做法,還需要構思統一私家醫院收費的機制,否則無法令人消除私家服務是無底深潭的看法。「仁安醫院副醫務總監梁國齡,作為婦科醫生的他之前推出一個計劃,孕婦只須付一個價錢便可做所有treatment直至孩子出世,有個上限金額,令人不用太擔心。嘗試令私營市場有公認的收費水平。另一個是去年底,醫管局推出的Pilot計劃,收集私人市場如通波仔手術的收費水平,並刊登於網站,讓病人有個預算。」

自願醫保唯一辦法?

長者醫療券、自願醫保、推動基層醫療、港怡醫院和中大醫院的定額套餐制度,馮康認為這四項措施都是香港醫療融資改革的手段,政府嘗試朝向令市民更能負擔私營市場服務邁進。「現在只能講,經過了這麼多任局長的努力,現在很多元素都在,但全部都未到位。所以問題未解決。」

他數算,醫療券制度花費龐大卻沒有效果,長者都拿券去配眼鏡、買補品;推動基層醫療亦不應該只是開設葵青地區康健中心,理應設立清晰目標,發動到更多私家醫生幫病人做好慢性病管控;而套餐價暫時效果亦不理想。

自願醫保呢?馮康說女兒都有問他應否購買自願醫保,他的答案是支持,「其實標準計劃是應付到大部分市民需要的」。但他自己卻未投保,「我現在睇緊靈活計劃,因為以我的年紀,標準計劃覆蓋不夠,期待更多保險公司推出靈活計劃,慢慢比較,我知道有些保險公司正構思推出針對慢性病管控的計劃」。

但他認同高永文所言自願醫保是無辦法之中的辦法,「看歷史過程,香港市民其實有三次機會討論強制醫保計劃,但三次的結果都是大部分人拒絕強制供款……市民如果一直不肯做強制供款,政府能做的選擇不是很多」。他指出自願醫保三大好處是在政府介入下,令醫保有個較清晰透明的定價和福利套餐(benefit package),而且可用整個香港社會攤分風險來維持可支付的保金水平,「在自願醫保計劃下,平均保費(每年)約四千元,當然不同歲數保費不同,但保金較能負擔」。

高風險人士可投保

陳盈續說,自願醫保好處除可退稅,更重要是一些原先保險公司不願意受保的高風險人士,如某些高血壓病人,在政府要求下,保險公司亦要接受他們投保,「可以令一些原先無辦法用到私營服務的人,現在可看私家醫生」。陳盈相信自願醫保對一些上班族或中產人士而言有吸引力。

馮康提醒,如果購買坊間其他醫療保險計劃,最好不要選擇包含門診服務的計劃,「很多人買了保險後會用到盡,無甚大礙都去看醫生,因此門診服務對保險公司來說是蝕錢的。你每次睇私家醫生,第一句就問你有無保險,保額幾多呀?你說保最多五百元,你張單就收五百元,保八百元,就開價八百元,私院有這個問題。因此所有保險產品一包門診,一定mark高保費價錢,因為存在道德風險」。因此,他自己之前買醫療保險都只買住院部分,「因為你不會無端端想入院做手術,將身體某部分割出來」。他又提到究竟照胃鏡是不是要住院?根據衛生署每年公布私家醫院出院的診斷個案,最普遍的住院手術仍然是胃病和十二指腸病,即是照胃鏡,另外割痔瘡亦很普遍,「今次自願醫保鼓勵市民做更多日間手術,毋須動輒住院,讓私家醫院可騰出病牀」。

市民願意繳更多稅?

陳盈強調自願醫保理應是醫療融資改革的過程而非終結,研究社表明贊成強制醫保,更重要是支持香港人開拓更多對醫療融資方式的不同想像,「今次自願醫保是一個機會讓原先睇醫生靠掏荷包的人,願意將同一筆錢轉移買醫保,是好事來的。希望當大家愈感到香港醫療系統瀕臨崩潰,社會會醒覺到強制醫保的重要」。

馮康坦承自己曾經很支持強制供款制度,但當研究愈來愈多國家的醫療融資制度後,發現每個單一制度都存在問題。「例如從加拿大和台灣走單一支付者模式(Single-payer System),推行全民保健,所有錢都由政府出。但在加拿大輪候時間亦很長,如何控制整個開支存在困難。台灣醫療需求濫用情况嚴重,多次出現不夠錢支付的問題,經過多次改革……」所以他直言根本沒有所謂醫療制度的理想狀態,因為全世界醫療制度都不斷有新問題出現,如人口老化問題,只存在嚴重程度的差異。「因此,我現在都不相信有單一系統可以解決所有問題。」

全球常見的醫療融資方法有五大類,包括用者自付、政府補助、私人保險、社會健康保險和個人醫療帳戶(市民以恆常儲蓄方式撥入特定帳戶)。現時大部分醫療體系都有多於一種融資方式。西歐國家的醫療系統經常為人稱羨,不過這個國家的共通點是市民要繳交高昂稅款。

在香港,加稅是不是一個可行方法?高永文在書中表示:「你會不會想政府再把你百分之二的薪金撥出去(醫療)?就只是這樣。最有學識、受最多教育的市民都不會願意。」馮康亦承認雖然他自己樂意交多點稅,「但如果政府用現在的模式、官僚化運作,交了稅都是(對醫療制度)無幫助」。

公院不夠醫生 私院不夠病人 改革醫管局

馮康直言現時公私營系統溝通不理想,政府覺得私院無意欲討論,私家醫生直指政府當他們是賊,「兩邊都有道理,說到底都是信任問題,但我認為醫管局責任大一點,應該要做主動」。

他說很難用三言兩語講述香港醫療制度的核心問題,但若必須要說,他認為最大問題在於經濟問題,「為何選擇做或不做,在制度裏,文化當然是一部分,但在一個大體的系統裏,始終錢是一個很重要的元素」。例如社會上常常批評「醫醫相衛」,醫委會被認為經常輕判有問題醫生,「但你要回想這個問題,為何私家醫生這麼反對增加更多醫生?因為很多私家醫生不夠生意和病人,很多骨科醫生不夠手術做,是要靠幫保險公司『填表』維生。為何制度搞到平衡咁差?公立醫院不夠醫生,私家醫生無飯開。制度不能夠理順供求,於是私家醫生就只可以自己守住自己,沒有動力一起將制度推向合理化。所以在私營醫療市場是不可以任由它們自行跟從市場運作,而是要政府主動出手誘導方向」。

記者問如果讓他做局長,首要推行的醫療制度改革是什麼?他斬釘截鐵:「我不會做局長。」接着說第一項即要改革醫管局,「香港市民大多數仍然很依賴醫管局,因此要如何令醫管局整體效率、表現改善是很重要,必須要處理輪候時間過長和需求問題,如何發揮法例給予局方的彈性。因為醫管局經歷三十年發展,很多事情都很官僚化」。至於要如何改革醫管局?馮康不願回答,只說:「你要問陳(陳肇始)局長。」

文 // 彭麗芳

圖 // 資料圖片

編輯 // 蔡曉彤

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