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17月大男嬰需麻醉 公院錯誤注射多9倍「K仔」氯胺酮 一度留醫ICU (22:20)

醫管局周五(26日)出版新一期《風險通報》,當中指出一名17個月大男嬰,為接受腎臟掃描而接受麻醉時,被錯誤注射多9倍俗稱「K仔」的氯胺酮麻醉藥。男嬰一度血氧下跌,要送往兒科深切治療部(PICU)留醫,幸最終回復清醒及無併發症。事件被列為「重要風險事件」。

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醫管局指,該男嬰因腎積水及腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction),入住涉事公立醫院接受腎掃描。他先後接受兩種鎮靜藥物麻醉均無效,醫生B應召到場,口頭指示為男嬰注射氯胺酮作麻醉。

醫生A將每毫升液體含50毫克氯胺酮的藥物,錯誤當成是每10毫升液體才含50毫克氯胺酮,並口頭指示護示準備5毫升有關藥物。結果原應接受0.5毫升藥物、共25毫克氯胺酮注射的男嬰,被注射了250毫克氯胺酮,涉事針筒則標示為「25毫克氯胺酮」。

男嬰其後血氧含量下跌,醫生B覆檢氯胺酮濃度時發現錯誤。醫護人員放棄為男嬰進行腎臟掃描,並將他轉送兒科深切治療部留醫。他其後逐漸回復清醒,沒有併發症。

今期《風險通報》另臚列公立醫院在今年4至6月呈報的另外9宗「重要風險事件」,包括9宗藥物事件及一宗誤辨識病人身分事件。公院同期另呈報4宗「醫療風險警示事件」,包括一宗手術後遺留醫療物料在病人體內個案、兩宗住院病人自殺個案,及一宗在錯誤部位施行程序個案。

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