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醫管局指塌下手術燈螺絲現金屬疲勞迹象 認無派人覆查承辦商檢查報告 (19:01)

聯合醫院手術室於去年12月完成年檢的一組手術燈,上周六(18日)突從天花塌下。醫管局公布初步調查結果,指事故中手術燈的斷裂螺絲中,發現金屬疲勞迹象,部分相同型號手術燈的螺絲螺紋亦已被削掉。醫管局認為事件起因涉及承辦商Gentinge維修保養問題,非常不滿承辦商表現,已要求承辦商交報告及善後,並保留追究責任權利。醫管局未有回應在事故中有否責任,指日後會加強措施確保承辦商妥善完成保養維修工作,包括突擊巡查。

醫管局委任的專家顧問林超雄指,涉事手術燈6口螺絲全斷,斷開的螺絲呈現「海灘紋」,屬金屬疲勞時常見的紋路,料螺絲不斷受震動,直至某階段無法抵受外力而斷開。林超雄亦指,斷開的螺絲亦有生鏽,但他指手術室內環境良好、濕度適宜,螺絲不易生鏽,故相信螺絲生鏽情况非短時間內出現,料已存在一年半載。

醫管局質素及安全總監黃立己表示,手術燈屬非接觸病人的低風險醫療儀器,一般依靠承辦商檢查,醫管局「唔會特別有一個技術人員進行覆核」。他未有回應醫管局於事件中有否責任,指「盞燈係佢原廠生產,我地用返原廠保養公司,佢地有自己技術人員、有培訓,系統似乎好完善,但得到咁嘅結果好遺憾」。他又表示,承辦商的檢查紀錄中有列明曾扭緊螺絲,檢查時間亦不止數分鐘,形容單看紀錄頗為正常,「點解個紀錄係咁正常,個結果係咁,我地要再跟進」。黃立己表示醫管局會加強突擊巡查,確保承辦商妥善完成保養維修工作。

醫務衛生局長盧寵茂就認為,今次事件中供應商和維修保養承辦商的責任最大,而醫管局作為使用者,若察覺任何問題,應盡快處理。盧寵茂指,非常驚訝一件高質素的手術儀器會出現今次問題,而且更有十多支燈出現同樣問題,證明製造商的產品可能存在問題,加上手術燈早兩個月才被人檢查,故認為負責保養者亦有非常大責任。

部分同型號手術燈的螺絲螺紋削掉 專家指若受訓必發現

林超雄又發現,部分相同型號手術燈的螺絲螺紋已被削掉,令螺絲未能扭緊,他指只有在螺絲未有對準時強行扭進或拉出,才會削掉螺紋,但暫未能確認螺紋何時被削掉。他亦指出,手術燈的保養維修由承辦商負責,技術人員必須經培訓及考核,認為在正常合理的檢查中,技術人員應可透過扭力扳手測試中發現螺絲鬆開或斷裂,若螺絲鬆開應由合資格人員更換新螺絲,而非重新扭緊,加上當螺絲有金屬疲勞裂紋,「一扭就會斷」,維修時應該會發現,他估計有可能涉及檢查人員使用的扭力扳手有問題,例如未有校準。

醫管局指,公立醫院內共有195支Getinge手術燈,經檢查後累計有23支手術燈有潛在風險,當中8支與事故中手術燈屬同一型號,15支屬同一品牌其他型號。當局亦檢查其他品牌手術燈,經檢查後均確定安全。醫管局要求承辦商更換所有同一品牌手術燈的懸掛螺絲,並於完成更換前加密檢查至每一、兩星期一次。受事故影響,目前8間手術室需暫停使用,141名病人的手術預約需改期,已全部重新安排手術日期。

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