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醫管局去年第3季呈報5宗醫療風險事件 再有住院病人自殺 (17:57)

醫管局今日發布最新一期的《風險通報》季刊,指出2022年第3季共呈報5宗醫療風險警示事件及23宗重要風險事件,當中包括一名有自殺傾向、患有肺癌的長者,因紓緩治療服務團隊未有有效溝通,最終身亡。

根據最新一期《風險通報》,2022年7月至9月共有5宗醫療風險警示事件,3宗涉手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內、1宗涉在錯誤部位施行程序。另有1宗住院病人自殺事件,涉及一名患有轉移性肺癌、因脊髓壓迫而入院的老婦,屬連續兩個案度出現涉及住院病人自殺的醫療風險警示事件。

季刊提及,臨床心理學家早已留意老婦有自殺傾向,建議臨床團隊要作預防措施,同時要作精神評估;她之後獲轉介至腫瘤科病房,並接受紓緩治療服務。涉事老婦再接受另一名臨床心理學家評估,而紓緩治療服務團隊未能就病人有自殺傾向一事有效溝通,老婦最終以膠袋「笠頭」及仰藥身亡。

醫管局檢討事件後提出三點建議,包括加強臨床心理學家之間涉及重要信息的溝通、強調諮詢或護理後文件的重要性等。

另一宗涉及在錯誤部位施行程序的個案,病人於2022年7月在護士麻醉前評估診所表明傾向接受脊髓麻醉,獲記錄在案,同日在術前麻醉門診決定全身麻醉,並簽署同意書。在手術當日,麻醉師只留意到患者首次表達意願的紀錄,最終為她安排脊髓麻醉。患者最終完成手術並出院。

醫管局稱,根據重要風險事件類別呈報的個案有23宗,包括20宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

另外,醫管局公布醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告;報告顯示,2021年10月至2022年9月,公立醫院通報了26宗醫療風險警示事件,呈報「重要風險事件」則由94宗跌至87宗。在醫療風險警示事件當中為數最多的種類,其中依次是有16宗屬手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內、4宗涉病人自殺、3宗屬錯誤識別病人身分個案。

而87宗「重要風險事件」中,77宗涉及藥物錯誤,包括處方了致敏藥等,餘下10宗涉錯誤識別病人身分或資料。

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