入住牛頭角劍橋護老院的六旬中度智障男子，2016年1月31日不適入院，被醫護發現肛門塞有異物，兩日後因肺炎不治。死因裁判官周慧珠今（12日）裁定事主死於自然，推斷護老院員工未經事主同意下，將布塊及尿片膠貼等異物塞入其體內。周官又稱涉事護老院冒簽更表，但社署監管寬鬆，現行法例「對死者這類老人家的保障不足」，故向社署提10項建議，並要求社署署長在6個月內匯報實施情況。
周官綜合證供指出，事主王志成（終年60歲）入院前一日，劍橋護老院僅有一名保健員當值，但根據《安老院規例》，護老院當時應有兩名保健員。周官又稱護老院職員超過一個月沒為事主填寫血壓、體溫等護理紀錄，情況並不理想，「如果及早發現死者患肺炎，可及早治療」，但醫生供稱死者曾中風，染支氣管肺炎的風險大，裁定死者死於自然。
本案爭議在於死者體內被塞異物，周官採納專家證人及化驗師的說法，認為有人強行將異物塞肛。周官推論稱，由於護老院人手不足，事主一直肚屙，或有員工誤以為尿片塞肛可改善情況；惟護老院紀錄不完整、員工供辭不可靠，所以未能肯定是誰所為。
社署督察方婉儀早前供稱護老院的更表混亂，周官並不同意，因為更表上有一名正休假的護理員簽名，「明顯是冒簽，不只是混亂」。
周官向社署提出的10項建議如下：
．應該建立安老院牌照經營人的「黑名單」
．發牌時應考慮安老院及經營人是否在「黑名單」內
．若安老院提供虛假資料如冒簽更表或約束物品同意書，社署應直接檢控，不只是警告
．若安老院在人手不足違反《安老院條例》超過3次，社署應直接檢控
．當值員工在更表簽署後，應由安老院主管「加簽」作實
．安老院員工每日的工作時數不得超過16小時
．安老院護理員至少每隔兩天為院友作健康記錄
．除非有特別原因，安老院不應將無法溝通的院友編排在同一房間
．若發現安老院違規，應在事發兩個月內發警告信
．若安老院的經營情況有變，例如董事離任或股東變更，應在14日內通知社署牌照事務科