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沒向住院病人提供抗凝血藥 病人翌日腦梗塞 公立醫院去年第四季18事故 (22:35)

醫管局今日(24日)公布最新一期《風險通報》,列出去年第四季18宗醫療風險警示事件和重要風險事件,有醫護人員認為病人家屬會即日把病人所需的抗凝血藥帶入院,未向病人提供有關藥物,病人翌日起左邊身乏力,檢查後發現病人腦梗塞。

新一期《風險通報》列出2019年第四季18宗醫療風險警示事件和重要風險事件,包括9宗藥物事件。當中包括一名因頭暈入院的陣發性心房顫動病人,本身需每日服兩次抗凝血藥「Apixaban」,但醫護人員獲悉其家屬可帶藥物入院予病人後,便假設家屬可即晚帶藥物入院,當晚沒有向病人提供相關藥物。病人翌日起左邊身乏力,電腦掃描檢查發現病人腦梗塞。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指出,「Apixaban」是新一代抗凝血藥,心房顫動的病人服此藥以預防中風,漏用藥可增加血管栓塞風險,因此病人一定不能夠自行停藥,外國曾報告有病人停藥後中風。至於今次個案漏服一次藥與腦梗塞是否有關,崔俊明表示需要調查。

左輸尿管擴張手術誤做右邊

另有一宗在錯誤部位施行程序個案, 有醫生為一名需接受左邊輸尿管擴張手術的病人,錯誤在右邊輸尿管施手術,手術後才發現錯誤,其後要再為左邊輸尿管施手術。

《風險通報》亦報告5宗手術或介入程序後遺留醫療物料在病人體內事件,包括有一名腳踝骨折接受開放性復位及內固定手術的病人,一年後再接受置入物移除術,但手術後X-光檢查發現仍有3.5毫米的金屬碎片留在體內,病人要再接受一次移除手術。一名在老人院舍居住、需要插鼻胃管餵食的長者,在一次入院檢查期間需移除鼻胃管,其後再接受X-光檢查時發現胃內遺留一截鼻胃管。另有病人接受膿腫切開引流手術後,住院期間醫生和護士均未有完全去掉敷傷口紗布,直至出院後再覆診時,傷口仍持續腫脹才被發現。

去年第四季另還有一宗癌症住院病人自殺、一宗錯誤辨識病人身分和一宗其他類別個案。

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