早前一名75歲男病人被餵錯固體餐而鯁死。明愛醫院發言人今（6日）公布，根源分析委員會調查後認為，事件根本原因是醫護人員對「DAT」（即可耐受飲食的英文術語）有不同解讀，另外部分電子系統的標準膳食種類包含「DAT」引致誤會，有關術語在部分教材內意思與臨床實踐理解不一等因素，建議統一解讀。而醫管局已統一「DAT」定義。
該名男病人2月28日因腹部脹痛及無法排便入住明愛醫院接受治療，自2月起由進食碎餐改為糊餐。因應病人情况好轉，他於3月2日由禁食轉為流質飲食，醫生的醫囑將其飲食指示改為「DAT」，計劃讓病人恢復日常可進食的膳食，而護士將有關術語理解為正餐。病人被餵食期間鯁喉，經搶救後不治，同日下午離世。
委員會認為事件根本原因是醫護人員對「DAT」有不同解讀，導致臨床團隊出現溝通落差，無法達到一致做法。事件亦涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示上缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含「DAT」，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。此外，有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐，或導致在日常臨床實踐中出現不同理解。
委員會亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是標準選項，然而醫護卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。另外，醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
委員會建議統一對「DAT」的解讀，在所有表格及電子系統內移除「DAT」的膳食種類選項，以消除歧義，並改善由病人評估、溝通、提供膳食方面的管理流程，以及統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善系統介面，即時同步資料，減低誤解飲食指令的風險。
明愛醫院表示，醫管局已統一「DAT」定義，明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀况，並經專業評估後制定的飲食方式，不代表任何特定餐飲質類；該院會執行有關建議，加強醫護人員培訓。