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明愛病人斷氧死亡事故 院方調查歸因醫護角色不清 未提處分 (22:17)

明愛醫院眼科病房79歲男病人去年11月底轉送深切治療部期間,氧氣樽氣閥未有開啟,病人其後病情惡化離世。明愛醫院事後成立根源分析委員會調查事件,原定上周三(24日)須提交報告,該院今日(30日)晚上發稿交代調查報告,認為「多個因素同時出現」於本宗事故,惟無提及有否涉事醫護須停職或受處分。

明愛醫院今日表示,事故成因包括負責準備監測儀器設備及氧氣樽人員角色及責任不清,部分準備工作由其他醫護人員協助,亦有醫護僅在出發前才加入運送,導致離開病房前臨牀交接工作不足,而涉事病房不常運送危殆病人,相關在職重溫培訓不足夠。

該院亦稱,涉事型號氧氣樽即使氣閥關閉,惟開啓氧氣流量調節閥時,殘留氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員。

委員會提出5項改善建議,包括加強在職重溫培訓、明確劃分醫護角色,以及在運送危殆病人時填寫表格和檢查清單等。該院稱將落實執行建議,另已與家屬會面解釋報告內容,並再次就事件致歉。

明愛醫院去年向傳媒交代事故時,在多次追問下,始交代事主由一名眼科醫生及兩名資深護師陪同轉送,但無回應由誰負責接駁氧氣等,而當時無人須休假或停職。本報於事發後取得明愛醫院運送危殆病人的檢查清單,列明用氧氣樽須確保氣閥開啟,並由負責醫生或護士簽署確認。

本報晚上向醫管局查詢事件中有無醫護須接受處分,以及事發時有否填寫檢查清單和由誰簽署,局方回覆稱無補充。據本報了解,事件中沒有醫護須接受處分。

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