七旬婦2017年在觀塘游泳池與男泳客相撞後「沉落水」，15分鐘後被其他泳客發現而獲救，死因庭經4日研訊後，死因裁判官黃偉權今（18日）裁定導致死亡的傷害及疾病分別為蛛網膜下腔出血、成人呼吸窘迫症候群及支氣管肺炎，結論為死於意外。黃官在裁決期間多次反問「沉落水15分鐘無人發現？」，直斥情況非常不理想，另向康文署提出三大建議，包括建立事故檢討機制及加強訓練救生員熟習工作指引。
黃官另裁定，死者蔡芹菜（終年72歲）於2017年7月16日下午2時37分在觀塘游泳池遇溺，9天後在基督教聯合醫院死亡。
黃官裁決時指，法醫無法肯定蛛網膜下腔出血由何時發生，但排除由外來撞撃引致，裁定死者出血屬自身因素。從閉路電視片段可見，死者與男泳客的碰撞並非嚴重，以1.5米高、正在池中站立的死者而言，在1.2米水深的池被撞到，即使飲了池水，理應有能力站起來或掙扎，相信她當時已昏迷，遇溺後吸入池水，致肺部有嚴重彌漫性損傷，終昏迷不醒。
黃官指，救生員若目撃意外不會視而不救，接納各人確實無看到，然而為何看不見正是研訊關注之處。黃官引述康文署就當值救生員的指引稱，常人可於數秒內溺斃，部分人不會掙扎、無聲無色地遇溺，救生員應不時細察水中情況，以10秒「掃射」範圍，相關指引十分清晰。此外，涉事訓練池面積不大，甚或與法庭大小相若，「我唔洗上高台都望到每個角落」，質疑處於兩米高更台上的救生員卻未有發現，反問「究竟佢哋做緊啲乜嘢？」。
對於庭上多次播放的閉路電視，黃官認為「好特別」，因更台的救生員被太陽傘遮擋，「睇好多次都睇唔到救生員做緊咩，有無周圍望定訓緊教都唔知」，他理解室外暴曬辛苦，但不解為何室內要開太陽傘。黃官又斥當值救生員的表現令人非常失望，假如3人按照指引而「不停掃射」，不可能15分鐘都無法留意死者，唯一結論是他們根本無專注在泳客身上，亦無履行視察的職責。
黃官續批評，康文署在遇溺事故發生後僅提交報告作記錄，及至死因庭召開研訊給予建議，署方才修訂指引，有關做法非常不理想，「唔應該等死因庭做呢個角色」。