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公立醫院第二季26宗醫療事件 糖尿病人抗凝血藥處方不足致中風 (22:50)

公立醫院第二季發生26宗醫療事件,包括處方了較小分量的抗凝血藥華法林,病人兩周後現中風需留醫;錯誤向無糖尿病的病人注射胰島素;以及在病人體內遺留35厘米鼻胃管等。

醫管局最新的《風險通報》公布,公立醫院今年第二季共發生15宗藥物事件、5宗醫療程序後遺留醫療物料在病人體內、三宗住院病人自殺、兩宗錯誤辨識病人身分和一宗在錯誤部位施行程序個案。

一名有慢性疾病、需靠鼻胃喉餵食的病人,因發現其喉管斷裂,護士為其更換但沒有記錄,約一個月後再發現鼻胃喉斷而換新鼻胃喉,但X光檢查發現影像異常,透過胃鏡取出一條35厘米破裂鼻胃管。《通報》認為事發原因包括換喉時無檢查清楚、無詳細紀錄等,需加強檢查。

一名有心房顫動、糖尿病及高血壓的病人曾接受主動脈瓣置換手術,門診醫生雖處方每日3毫克抗凝血藥「華法林」,惟最終只處方了逢雙數日子3毫克。兩星期後病人因暈眩、嘔吐及上肢失調到急症室求醫,發現後顱窩循環型中風,留醫數天後出院,未見長遠神經受損。《通報》認為需加強核對華法林處方程序。

另一宗涉向錯誤病人注射胰島素。事件中一人為新確診糖尿病患者,另一人為非糖尿病人,但二人牀位相鄰。一名護士沒核對病人手帶下,計劃向該名無糖尿病人注射胰島素,病人雖表明並無糖尿病,但護士稱他為新確診而繼續注射,其後抽血員發現鄰牀病人才是血糖不正常者。被錯誤注射胰島素病人需處方高劑量葡萄糖。《通報》批評涉事護士沒核對病人手帶,對辨識病人身分欠警覺。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指出,曾接受主動脈瓣置換手術的病人較易現血管栓塞,加上病人有心房顫動就需要用薄血藥「華法林」減血管栓塞風險,但只處方了逢雙數日子3毫克華法林猶如令病人藥量減半。病人再入院時INR指數為1.1,少於正常的2至3,即其血液容易凝固,他相信病人出現的腦中風與藥量出錯「有很大的直接關係」。而向無糖尿病的人注射胰島素,崔俊明指可即時令人血糖下降,血糖過低輕則感暈眩、手腳發軟,重則可昏迷甚至令呼吸和心臟停頓。

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