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八旬婦東區醫院照腸變穿腸 報告:工作繁忙或分散醫生注意力 導管兩接口同色可致混淆 (19:10)

一名八旬婦人,去年12月在東區醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查後出現氣腹,疑是因醫生誤將氣體注入塞住肛門的氣球,導致氣球爆破,令病人直腸穿孔。東區醫院今日公布調查結果,指事發時用作注入氣體的導管,分別接到不同位置的兩個接口卻都是同一顏色,可能令醫生混淆,將空氣注入錯誤接口;工作環境繁忙亦可能分散醫生注意力,導致在錯誤接口注入空氣。

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醫管局報告指,涉事女病人去年12月7日接受電腦掃描大腸鏡檢查。檢查前,醫生將直腸導管放進病人的直腸,並以人手在病人大腸注入空氣,其間病人沒有不適。但檢查期間的電腦掃描影像顯示,病人後腹腔及腹腔出現氣腹,顯示可能是因氣體錯誤注入連接直腸導管的球囊,令球囊爆破導致病人直腸穿孔。醫院即時為病人修補直腸,她其後情况維持穩定,同月22日出院。

醫管局根源分析委員會發現,相關醫護人員是用「二氧化碳注入器」商用組件中的導管,作為注入空氣的直腸導管,該導管有兩個接口,分別連接導管球囊,及作注入氣體之用,惟該兩個接口均為藍色,「有可能令放射科醫生混淆」,將應直接注入直腸的空氣,錯誤注入連接球囊的接口。委員會又指,事發時,電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢,「工作環境繁忙或分散了醫生的注意力」,導致在錯誤接口注入空氣。

委員會因此建議,醫護人員「切勿取用」二氧化碳注入器的商用組件,作為人手注入空氣的導管;部門亦應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口。東區醫院表示,已接納調查結果及建議,並將報告呈交醫管局總辦事處。院方已向家屬解釋調查結果及致歉,將繼續與病人家屬溝通及提供協助。

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