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瑪嘉烈醫生開錯八旬翁腦 調查小組建議改標記位置免再出錯 (21:15)

瑪嘉烈醫院神經外科醫生,今年7月為一名左邊腦硬膜下積血的八旬翁進行手術時,開錯病人右邊腦硬膜,至未見預期中的積血量才發現手術位置錯誤。事故調查小組認為,事故原因是醫生難以看見病人耳垂上的手術位置標記,及醫護人員在下刀前未再核對位置是否正確,建議除增加確認位置的次數及人手外,亦應改於病人前額標記手術方位。

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涉事86歲病人因左邊腦硬膜下積血,7月12日入住瑪嘉烈醫院神經外科,接受緊急左側顱骨鑽孔手術以清除積血,手術前病房醫生於病人左耳垂畫上手術標記以確認手術方位。病人被送入手術室後,手術團隊進行「術前暫休」等程序以確認病人身分及手術標記,其後主治醫生向助手醫生講解手術內容,為病人剃除毛髮及消毒皮膚,並錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置,手術約半小時後開始,但醫護人員未有發現病人頭部擺放及手術下刀位置標記錯誤,與其左耳垂手術標記不符。

醫生在病人腦硬膜右側切開小孔後,未見預期中的積血量,始發現手術位置錯誤,隨即縫合腦右側傷口,改於左側進行手術。病人於手術後清醒及情況穩定,並已於7月24日出院。醫院事後向病人及家屬交代事件和道歉。

瑪嘉烈醫院事後成立根源分析委員會調查事件,調查小組認為,事故源於醫生於準備及進行手術時是站於病人頭頂位置,不易看見其左耳垂的手術位置標記;標記手術下刀位置前,醫護人員亦未有再次核對是否正確。

調查小組建議醫院改於病人前額標記手術方位,讓醫護人員可以清楚看見及確認手術位置;而「術前核對」及「術前暫休」程序應分兩個團隊進行,先由麻醉科醫生及護士進行「術前核對」,確認病人身分、所進行的手術及手術的位置,再由包括外科醫生的手術團隊在標記手術下刀位置前一刻進行「術前暫休」程序,再次確定手術位置及方位。

瑪嘉烈醫院指會落實及跟進調查小組提出的各項建議,並已向病人及其家屬交代調查結果,及再次向病人致歉。

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