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【鄧桂思事件】聯合開漏藥調查報告公布 指醫生警覺不足兼缺人手 醫生心態望盡快完成診症 (15:00)

43歲女病人鄧桂思今年4月急性肝衰竭兩度換肝,其肝病病發可能涉及聯合醫院失誤,聯合醫院今公布有關事件的獨立調查報告。報告指出,專科醫生未有處方抗病毒藥物,原因涉及醫生每天需要處理大量病人,導致未有充分考慮病人臨牀情况,建議醫管局解決人手不足問題。

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醫管局公布聯合醫院這宗重要風險事件根本原因調查結果,負責報告的港大內科講座教授陳德茂表示,相關兩名專科醫生肯定曾經察覺、電腦系統亦有彈出提示畫面,指鄧桂思為乙肝帶菌者,惟醫生在處方高劑量類固醇時,沒有如一貫手法,處方預防性的抗病毒藥物。調查指出,兩名醫生在相關兩次門診上大概花了12分鐘。

調查認為,醫生警覺度不足導致事件,推斷因前線醫生同時有大量病人及臨牀工作,令他們有種習慣要盡快完成每名病人的診症,這種心態令前線人員作出決定時忽略及沒有充分考慮相關資料。

另外,委員會指出,醫院內部有溝通不足,同時員工對醫療事故的敏感度不足,人員傾向依賴高級人員行動。委員會指出,醫管局應審視現時的管治模式,加強溝通以改善與病人的溝通。

陳德茂指出,委員會於5月曾與鄧桂思的女兒及侄女見面了解事件,委員會對是次病人及其家屬的經歷表達慰問。

醫管局發言人回覆本報查詢指,醫管局有既定人力資源政策,會以公平、公正原則去處理違反守則的員工,亦設有上訴機制,讓不滿裁決的員工提出上訴。醫管局會視乎事件的嚴重性決定僱員可遭受的紀律處分,例如口頭警告、書面警告、暫停增薪或延遲增薪,嚴重行為不檢者可遭解僱。

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