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瑪嘉烈病人無端被輸錯血 報告指涉事護士未核對病人身分 護士間溝通不足 (19:56)

瑪嘉烈醫院今年4月發生輸錯血事件,將原應輸給一名63歲男病人的O+型血液,誤輸給鄰牀另一名70歲、血型為AB+型的男病人。院方今日公布事故調查報告,指涉事護士進行輸血程序前沒有核對病人身分、對輸血等高風險程序應由同一人完成的意識不足,及交代工作時無明確指示。瑪嘉烈醫院向涉事病人及家屬致歉,稱會提供額外有關輸血程序的培訓予年資為兩年以內的前線護士。

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事發在今年4月6日,一名患末期腎衰竭而需接受腹膜透析治療的63歲男病人,當日早上因腹膜炎入住瑪嘉烈醫院內科病房,他當時出現貧血,獲安排接受輸血,醫護人員按既定程序為其配對吻合其血型之O+型血液。

當日早上約11時45分,一名資深護師及一名註冊護士核對病人資料後,開始輸血程序,兩分鐘後該護士發現鹽水輸注喉管內有氣泡,嘗試移除失敗後暫停輸血程序,她因要為其他病人派藥,交由另一註冊護士準備新的輸血喉管,當時血液尚未輸送到病人體內。

接手的護士預備新喉管後,錯誤將喉管接駁至鄰牀另一名70歲、同樣患腹膜炎但不須接受輸血的AB+血型男病人,他接受輸血約5分鐘後,第一名註冊護士發現事件,即時停止輸血,估計當時少於5毫升的O+型血液已輸給病人。主診醫生即時為錯誤接受輸血的病人檢查,其維生指數正常,當時情況穩定。涉事的兩名病人已分別於4月7及8日出院。

事故調查小組認為今次事件發生,是因為涉事護士進行輸血程序前沒有核對病人身分;輸血等高風險程序應由同一人完成,而有關護士對這方面的意識不足 ,且涉事護士之間溝通不足,交代工作時沒有明確指示。小組建議醫護人員處理輸血過程受中斷而需要重新連接喉管的個案時,需要再次核對病人身分及確認已進行程序是否正確,交代工作時亦須有明確指示,並應主動查問不確定的地方。

瑪嘉烈醫院指十分關注今次事件,事發後已即時向病人家屬交代經過及道歉,並提醒有關部門加強監察、提供額外有關輸血程序的培訓予年資為兩年以內的前線護士,和加強帶教督導。院方指會落實及跟進調查小組提出的各項建議,避免同類事件再次發生,並再次向病人及家屬致歉。

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