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【開錯腦】女病人右頭顱動脈瘤出血遭開錯左腦 報告指醫生術前未畫記號標明位置 (22:24)

伊利沙伯醫院3月發生「開錯腦」事故,醫生為一名右頭顱動脈瘤出血的女病人進行緊急手術時,竟錯誤打開其左頭骨排出腦水紓緩腦壓,被麻醉科醫生發現後才作出修正,放回左頭骨並進行右腦手術,病人其後已康復出院。伊院事後成立委員會調查事件,今日公開調查結果,指醫生在手術前未有在病人頭顱畫上手術位置記號,建議將此項目加入手術安全的有關指引及核對清單。

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該名54歲女病人3月7日晚因嚴重頭痛、頭暈及作嘔到將軍澳醫院求診,醫生診斷她有嚴重腦出血及積水,即時將她轉往伊利沙伯醫院神經外科繼續治療。病人翌日早上進行電腦斷層血管造影檢查,結果顯示她右頭顱內動脈血管瘤出血及腦積水,引致腦壓上升,由於病人當時情況危急,有生命危險,故神經外科醫生在電腦斷層血管造影檢查影像上載至臨牀資訊管理系統前,決定為病人安排緊急開腦手術。神經外科醫生根據初步檢視造影影像時的記憶,誤認血管瘤位於病人左頭顱,為病人安排緊急左頭顱開腦手術。

伊院在「開錯腦」事件後向醫管局匯報,並成立根源分析委員會調查事件,調查結果指醫療團隊當時有按既定程序,為病人在手術前進行「術前暫休」程序,包括核對病人身分、手術位置、對藥物的不良反應等,而醫生在手術前未有在病人頭顱上畫上手術位置記號。

根源分析委員會向伊院及醫管局提出4點建議:

1. 在未有電腦斷層血管造影詳細報告前,盡速上載初步影像至臨牀資訊管理系統,以供醫生於手術前詳細覆核

2. 檢視及修訂手術安全的有關指引及核對清單,包括加入確認手術位置的記號,及在「術前暫休」程序加入覆核病人造影影像

3. 探討醫療團隊進行第二次「術前暫休」檢查的可行性,在施刀前再次核對病人身分、手術位置等

4. 加強執行由外科醫生、麻醉科醫生及護士在核對清單上加簽確認的做法

伊院表示接納委員會的調查結果及改善建議,已向醫管局總辦事處呈交調查報告。院方指根據事發時的部門指引,醫生在進行術前的覆核程序及畫上手術位置時,需顧及手術的緊急需要,在兩者中取得平衡,院方會根據調查委員會建議,再檢視部門指引。

伊院又指已向病人家屬解釋調查結果並再次致歉,會繼續與家屬保持聯繫及提供所需協助。院方表示已落實調查委員會的部分建議,包括上載初步電腦斷層已落實部分建議,包括上載初步電腦斷層血管造影影像至臨牀資訊管理系統,醫管局會向轄下公立醫院簡介及逐步推行上述建議。

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