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保險投訴個案增加2% 19歲青年患血管瘤被拒賠 委員會聽醫學意見後判上訴得值 (18:28)

保險索償投訴局公布去年共接獲659宗投訴個案,較前年增加2%。投訴主要與「保單條款的詮釋」及「沒有披露事實」有關。連同前年累積的百多宗個案,有45宗個案需交由投訴委員會審理。當中7宗個案投訴人得直,可獲賠償,最高賠償額為7.5萬元。

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投訴局去年共接獲659宗新增投訴個案,較前年多出2%;連同前年累積的111宗舊個案,投訴局已完成審結374宗個案。當中60宗個案保險公司與索償人達成和解,獲賠償金額為241萬元。撇除和解、表面證據不成立及索償人撤銷投訴的個案,餘下45宗個案需交由投訴委員會審理。

45宗個案中,7宗個案的投訴人得直可獲賠償,合共賠償19萬元,其中一宗個案獲最高賠償為7.5萬元。

個案涉及一名19歲青年,他被確診海綿狀血管瘤,其後在私家醫院接受開腦手術切除腫瘤。保險公司指大部分醫療文獻均指海綿狀血管瘤為先天性,而保單並不承保先天性疾病,故拒絕該筆住院索償申請。

投訴委員會獲得主診醫生意見,指受保人情況並非與先天性疾病相關,而大多數的海綿狀血管瘤通常於出生數年後才形成。委員會亦發現部份文獻中印證主診醫生的說法。受保人最終得直,獲保險公司賠償7.5萬元。

另外,早前有保險公司向醫生去信,指住院保險需符合醫療需要才可獲得賠償。委員會說目前並無收到相關投訴。委員會主席徐福燊認為,保單條款寫得愈清晰愈好,指「羊毛出自羊身上,如果什麼都賠,保費一定貴」。

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