文摘

反客為主建韌性 開放香港復常態(文:龍振邦、孔繁毅、袁國勇) (09:00)

寒冬將至,呼吸道病毒一般較活躍,故每年冬季,全球各國皆會做足準備,迎接冬季流感之來臨。2020年初,當時我們對新病毒知之甚少,只能套用應對變種流感及SARS之策略來抗疫,並借用嚴重流感之基本數據來作初步估算。流感高峰期,視乎病毒株之變異程度,每季最多可感染社區內約20%人口(有症狀感染者8%至11%,無症狀加有症狀感染者5%至20%)(註1、2、3),2017至2019年之流感高峰期,每季約350至420人因流感死亡。兩年前筆者曾警告,如本港不採取任何措施抗擊是次疫症,以嚴重季節性流感之感染率20%作估算,即使只有1%死亡率(750萬人口作基數),亦意味將有1.5萬長者和慢性病患者染疫逝世。

慶幸本港及時採取多項抗疫措施,此預測並未在本港出現,但在歐美各地,儘管推行了社交距離措施,仍染疫者眾。英美兩國現時累計約14%人曾受感染,美國約有80萬人因新型冠狀病毒而亡(死亡率約1.58%),而英國亡者約14萬(死亡率約1.3%)(註4)。香港現時共1.2萬多人染疫,亡者213人。本港抗疫有此成績,全賴香港醫護之付出及市民合作自律,廣泛佩戴外科口罩、遵守社交距離措施。食衛局及食環署在餐館、健身室等卸除口罩之場所,推行增加空氣流通或淨化空氣設備、嚴格執行邊境管制及隔離從高風險地區抵港之旅客。但上述措施全屬防守,不能持久,而市民抗疫兩載,疲態漸露,久守必失,故須盡速以疫苗建立抗疫韌性(resilience),預備重新開放香港。

久守必失  反客為主

新型冠狀病毒病不會自然消失,圍堵清零乃手段而非目標。清零要旨,乃以嚴厲措施,換取安全空間,讓市民於這段時間接種疫苗,盡快達至全民免疫,建立抗疫韌性。現時市場上所有疫苗均能減少重症及死亡風險,但未能完全阻止感染或傳播病毒。根據近期英國研究(註5),完成接種mRNA疫苗者與未接種疫苗者相比,其攜帶新型冠狀病毒之可能性降低三分之二。此外,荷蘭最新研究發現,完成接種疫苗者感染後,傳播給家庭成員之機率為13%,而未接種疫苗傳播予家庭成員之機率為22%(註6)。另有英國研究99,567名確診患者的151,821名緊密接觸者,發現完全接種mRNA疫苗者之傳播率為23%,而未接種者的傳播率為49%(註7)。據以色列研究數據顯示,接種BioNTech mRNA疫苗約6個月後,感染和住院人數顯著增加。但第三針加強劑能夠恢復所有年齡群組之保護,減少感染、住院和死亡之風險(註8)。

衛生防護中心、醫管局之醫護及政府各部門同事花了極大努力,本港才能達至持續清零狀態。縱使偶有與輸入個案相關之確診者流入社區,惟仍然沒有出現二代傳播。持續清零得來不易,市民必須珍惜並把握時機盡快接種疫苗。目前採取之圍堵清零方針,只屬過渡而非長遠策略。彭博社最近將香港的世界抗疫韌性排名降至第24位(註9),蓋因航運受阻。跨國公司及外國商會相繼表示考慮撤離香港,遷往其他亞洲地區如新加坡等(註10、11)。綜觀現時全球趨勢,本港難以在不影響商務及休閒旅遊、不損害港人心理健康和香港國際金融中心地位的情况下,維持持續清零狀態。

隨着寒冷乾燥的冬季來臨,新冠病毒等呼吸道病毒更易傳播,加上出現Omicron新變種病毒,社區爆發之風險日增。香港已經有6個月持續零本地傳播,與其安於現狀,不如反客為主,讓香港提高抗疫韌性及維持國際競爭力。觀乎諸國經驗和綜合最新文獻,疫苗接種率必須接近100%及完成3劑接種,方可達至全民保護。惟本港疫苗接種率徘徊於70%(以670萬合適組群為基數,接種了第一針計算),並開始放緩。如果以全港750萬人口為基數,實際只有64%市民接種了第一針。全球各地均以提高疫苗接種率為抗疫重點,如中國達81.9%(註12)(北京95%;註13);英國89.5%(逾50%人口接種了3劑);新加坡87%(如以合適組群計算,高達96%;註14);日本79%。故本港有需要以更進取之策略,提高接種率,增強抗疫韌性。

後疫苗浪  復常必經

免除入境旅客之隔離限制,必現社區傳播,故須達九成人免疫,方能安全有序開放,避免出現大量重症或死亡個案,並確保公營醫療系統運作暢順。以新加坡經驗為例,主要注射mRNA/腺病毒載體疫苗,自9月起重新開放邊境(當時接種率高達85%),即現新一浪疫情(後疫苗浪),高峰期每天逾3000病例及約15人死亡。即使98.7%為無症狀感染者或輕微症狀者,而死亡率只有0.2%(註14),但因基數大,且患者數量急速增長,仍對公營醫療構成很大壓力。經過兩個月時間,新加坡疫情漸緩,並且逐步與更多鄰近地區開放交通往來。英國之疫情亦反覆波動,雖然病例眾多,但死亡率比去年大幅下降,因長者接種率超過九成,故多為輕症。

以色列較新加坡早開放,而兩地經歷相近。以色列自8月開放後,亦出現後疫苗浪,即使重症及死亡率比接種疫苗前之時期低,但基數大,故數量多,公營醫療壓力甚重。為應付新一浪疫情,以色列是首個國家推出第三針加強劑以遏止案例急增。9月高峰時期每天錄得逾1萬宗確診;推出第三針加強劑後數月,大幅降至每天約400至500宗個案,同時減少重症患者(註15)(以色列12月19日數據,每天約750宗確診;註16)。香港應以謙卑之心,吸收以色列和新加坡的經驗,更須確保接種率高於兩國,才能準備全面開放通關。

長幼兩極  保護不足

本港長者接種率偏低,70歲或以上有47%,而80歲或以上只有約19%。接種疫苗可降低長者染疫風險,即使不幸感染,病情會較輕,病毒量亦較低,同時可降低對其他護老院院友之風險,因此除長者本身須接種,身邊人亦須盡力護老。護老院員工有責任保護院友,並應確保盡早完成接種兩劑疫苗及加強劑。如護老院院友及員工尚未接種,應盡公民責任,自費定期做核酸檢測,以保障所有人的安全。工作人口流動性大,經常須外出及接觸其他人,家中長者即使足不出戶,仍可受感染,故保護長者,全家有責,所有家庭成員均須接種。

長者及其家屬對疫苗產生猶豫,因在早期推行接種計劃之時,有關部門未有公布每日因心臓病和中風死亡的數字。當「疫苗引致長者死亡」這個謬誤未及糾正,恐懼迅速蔓延,根深柢固,難以逆轉。當局數星期後才於網上公布數據,為時已晚,現時只能靠醫護深耕細作,面對面為長者及家人解釋,藉此釋疑,並安排流動即時接種,以免錯失良機。

坊間有人質疑兒童接種新冠疫苗之迫切性,因兒童即使染疫,症狀大多輕微,並無大礙;而且家長亦擔心疫苗引起之心肌炎(實際上大部分均為輕微及自然痊癒),故有此疑問。但兒童接種,確有必要,其旨在減少學校傳播及蔓延回家,間接保護家中長者。此現象見於英國、以色列和新加坡等疫苗接種率高的地方,因當時兒童接種仍未獲批,故屢見學校和幼兒園爆發群組,恍如季節性流感般。

現時衛生署已採納注射前抽針之策略,確保疫苗不會意外注射入血,減低心肌炎風險。青少年如選擇在大腿肌肉注射,亦能降低心肌炎風險。如果家長仍然擔心,也可選擇接種科興滅活疫苗。12月2日起,12至17歲青少年已可選擇科興。美國食品及藥物管理局(FDA)已批准兒童及青少年(5至11歲)使用復必泰(註17),其劑量為成人的三分之一,心肌炎的風險也可降低,但香港仍待審批。本港現時強烈建議成年人第三針打復必泰(註18),以應對Omicron變種病毒,相信兒童及青少年亦然。科興亦將會推出針對Omicron之疫苗,屆時家長可有多一個選擇。相信兩款疫苗亦很快可擴展至更低年齡之兒童,以及推出第三針的建議。

疫苗護照  加強韌性

多國陸續推出更進取措施提高接種率,例如疫苗通行證、立法強制部分職業或高危群組接種,及強制全民接種等。以色列和新加坡均採取「疫苗通行證」政策,讓已接種者安心去餐飲場所、娛樂設施、公共文娛運動場所、工作地方和學校等卸除口罩或長時間逗留之地。豁免人士包括自然感染康復者或疫苗未覆蓋之年齡層。因個人選擇不接種者(unvaccinated by choice),需自費做核酸檢測,呈陰性者方能進入。意大利逐步推行疫苗通行證,首先是醫護,並於今年10月起擴至其他行業,違反綠色通行證者將被要求無薪停職。歐洲其他地區如法國、瑞士、瑞典、蘇格蘭、德國、希臘等,均有類似做法。除疫苗通行證,新加坡政府規定自12月8日起,因個人選擇不接種者,倘感染新冠病毒入院,必須自資支付全額住院費。當耗盡不同措施,立法強制接種為保命及復常之最後手段(註19)。希臘最近立法強制60歲及以上的長者接種疫苗,而奧地利為全球首個西方國家立法強制全民接種,預料明年2月實施。為結束近兩年的大流行,停止無限輪迴的封城、封關、隔離和檢測,多國開始討論並考慮實行強制全民接種。強制全民接種疫苗確實可挽救生命及防止醫療系統崩潰,但過分嚴厲措施可能引起民眾反彈,故需按照該地區之民情及接受程度來選擇加強措施。

疫苗通行證在眾多加強措施中,屬較多地區採用、廣泛接納及易於執行,旨在提高接種率、保護未接種者,並讓已接種者可盡早恢復正常生活。最近醫學期刊《刺血針》(註20)研究了6個實行疫苗通行證國家的數據,指出此措施確能提升接種率,但同時會衍生其他問題,如數碼鴻溝(digital divide)、信任問題、國際通用性等;即使實行疫苗通行證後,仍需輔以其他措施方能達至全民免疫。實行此政策需預先與業界溝通,並解決行動細節問題,同時要提供誘因,如放寬或取消大多數社交距離措施,包括不再限制每枱共同用膳之人數及營業時間;但場所通風要求、衛生措施和口罩要求仍須保留。事實上這類似現時D類食肆之措施,但可於現行政策基礎上再作調整及理順。

逐步放寬  分段開放 

待整體接種率接近九成,本港可以根據風險向國際社會試行逐步開放,大幅縮短隔離時間。初期以公商務旅客為主,已接種疫苗的入境者應以抗體檢測確認疫苗接種紀錄,並於隔離的48小時內,3次核酸檢測呈陰性,即可批准離開隔離設施。旅客可選擇回家或繼續留宿酒店,在指定實驗室進行餘下的19天自費每日或隔日檢測;其活動將僅限於酒店和工作場所,並且限制於指定餐廳用膳。多層接觸者追蹤策略在此階段仍需保留,以防旅客萬一確診,可快速隔離及為接觸者做檢測。

當達至99%免疫及完成3針接種、建立抗疫韌性後,新冠病毒之殺傷力大減,屆時本港具備足夠條件邁向全面安全有序開放。時間需定於冬季前,並預算最少兩個月之「後疫苗浪」過渡期,故7月前為合理界線。後疫苗浪階段的染疫者和死亡個案必定激增,但此乃復常前的必經階段,無可避免。新加坡接種率達87%(合適組群接種率為96%),其後疫苗浪有亡者700多人,大部分為未接種之長者。新加坡人口約568萬,65歲及以上佔17.6%,而香港人口約750萬,65歲及以上佔19.1%。以此推算,如香港能達到相若的接種率,後疫苗浪死亡人數之量值(magnitude)應與新加坡接近,但因本港基數較新加坡大,故實際數字應在1000左右或以上,而亡者亦會以未接種疫苗的長者為主。為確保過渡時期能軟着陸,醫管局必須做好相應準備,視之為一次更嚴重的冬季流感應對;另外需彈性收緊社交距離措施,控制高峰時期之患者,攤分感染人數,以防醫管局服務癱瘓。至於隔離、檢疫、追蹤及大範圍檢測等措施,於這個階段可以停止。順利渡過首個後疫苗浪,往後即可將新冠當流感看待。

口服新藥  非代疫苗

新研發之口服抗新冠病毒藥物Molnupiravir(莫納皮拉韋)剛獲FDA批准緊急使用,病發5日內服用(註21)。有一說稱既然有藥可治,毋須多此一舉接種疫苗。《新英倫醫學雜誌》研究775名染疫者,分開服用新藥、安慰劑組各約半。兩組比較,結果服用新藥組的住院及死亡機率較安慰劑組減少50%(註22)。另有初步未經同行評審之數據,研究了1433名患者,結果服用新藥組的住院和死亡機率只較安慰劑組減低30%(註23)。此結果乃預料之中,因病發初期病毒量最高,即使能抑壓病毒及減少受感染細胞,但不能阻止細胞因子風暴(cytokine storm)及肺部受損。

Molnupiravir為核糖核苷類似物(ribonucleoside analogue),其原理為誘發病毒基因突變,但動物實驗發現其代謝物(beta-D-N4-hydroxycytidine)亦能誘發哺乳類動物細胞基因突變(註24),故《新英倫醫學雜誌》的研究亦要求試藥者需於用藥後避孕。患慢性病之長者毋須擔心服藥誘發基因突變,於此年齡組別優點蓋過風險。而且Molnupiravir含損害骨骼及軟骨之風險,只能於18歲或以上者使用。疫苗優點遠遠勝過口服藥,其預防重症及死亡之效力佳,而且不存在誘發基因突變風險。另一款新研發之口服藥Paxlovid為蛋白酶抑制劑(protease inhibitor),最近亦獲FDA批准緊急使用(註25)。臨牀研究無住院的成年患者,發現如病發3日內服用,能降低住院及死亡風險達89%;5日內服用,可降低風險88%。此藥之副作用除腹瀉、味覺改變及血壓上升外,還可引致肝功能受損及引起藥物間相互作用(drug interaction),但暫時無證據顯示會引起基因突變,能供12歲或以上人士使用。因Paxlovid之藥效主要靠降低病毒量,同樣必須及早服用,而且現時不適用於重症者,故同樣不能代替疫苗(詳見附表)。

競摘適者  吉凶難料

蝙蝠及野鳥乃冠狀病毒的天然宿主,病毒進化變種屬自然現象。於2004年,港大醫學院於野生菊頭蝠中發現大量冠狀病毒,其基因序列為2003年SARS冠狀病毒及2019年新冠之元祖病毒(ancestral virus)。蝙蝠冠狀病毒傳播至人類之過程漫長,其間應出現多次變異及與其他動物冠狀病毒出現基因洗牌,但詳盡的進化過程仍有待考證。競摘過程中,只需出現一隻變異株能夠適應人類,並達至有效人傳人和廣泛傳播,即能導致大流行。當大量人口染疫,冠狀病毒變異之機率急增,適者如感染力較強或致病力高的病毒株(Alpha及Delta病毒株等),隨即變成主流。

全球愈來愈多人透過染疫或疫苗獲得免疫力,而肺部之保護較上呼吸道為佳,故再感染時,肺部的影響及於下呼吸道複製之效率大減,但病毒仍能於上呼吸道避過免疫系統而出現變異,估計Omicron乃透過上述競摘過程出現之產物。而免疫系統失調或受損者,會增加出現變異之機率。Omicron能於短期內擴散至超過100國,並於數國漸成主流,足見其傳播效率高。

南非初步數據顯示Omicron的殺傷力似乎較低(註26),徵狀較Delta為輕。但最近丹麥亦分析了700多個Omicron個案,其入院率及嚴重個案數字與Delta相若(註27),故有樂觀者戲說,Omicron有可能成為天然疫苗或加強劑。但總不能守株待兔,期望病毒會變得溫馴。現時3針新冠疫苗為最實在、最能減低Omicron破壞力及大範圍傳播之工具。美國哥倫比亞大學何大一教授與香港大學團隊的最新研究(註28),已獲《自然》期刊接納,發現接種mRNA疫苗者之血清對Omicron效力大減8.7至21倍,但仍有40%至90%人體內有足夠抗體。而接種加強劑者之血清雖然效力降低,相差約6.5倍,但仍能中和病毒。研究同時測試了獲准使用或已在臨牀使用共19款單株抗體(monoclonal antibody),發現18款單株抗體的效用變弱甚至失效。以現有數據分析,隨着全球愈來愈多人有免疫力,新冠病毒漸趨流感化,日後很大機會需每年接種新冠和流感疫苗。另有悲觀者分析,Omicron最初爆發之地區,大量染疫人口為部分免疫者(partially immune),其後會再感染無免疫力者。Omicron能往另一個進化方向變種,變得更兇猛、更易攻擊肺部,其不確定性永遠存在。

即使Omicron向什麼方向進化,兇馴難料,但總體抗疫方向不變,主軸必須以科研數據作政策導向,全速接種3針建韌性;未來亦需研發針對Omicron之疫苗,以及加強上呼吸道免疫力的噴鼻疫苗為主要抗疫路線,並輔以口罩減低傳播速度,直至全民免疫為止,方能抵禦後疫苗浪,早日全面開放通關。

 

註1:www.cdc.gov/flu/about/keyfacts.htm

註2:academic.oup.com/cid/article/66/10/1511/4682599

註3:pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8259800/

註4:covid19.who.int/

註5:www.science.org/doi/10.1126/science.abl9551

註6:www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.10.14.21264959v1

註7:www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.09.28.21264260v2

註8:www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02249-2/fulltext#%20

註9:www.bloomberg.com/graphics/covid-resilience-ranking/

註10:www.scmp.com/business/companies/article/3151374/european-companies-hong-kong-considering-moving-staff-elsewhere

註11:www.ft.com/content/56e5781f-f9f0-4ab7-bfe1-3856fe144726

註12:gba.china.com.cn/2021-12/12/content_41819760.htm

註13:www.chinanews.com.cn/gn/2021/07-17/9522190.shtml

註14:www.moh.gov.sg/

註15:edition.cnn.com/2021/11/24/health/israel-covid-booster-lessons-intl-cmd/index.html

註16:ourworldindata.org/coronavirus/country/israel

註17:www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-pfizer-biontech-covid-19-vaccine-emergency-use-children-5-through-11-years-age

註18:www.chp.gov.hk/files/pdf/consensus_interim_recommendations_on_the_use_of_comirnaty_vaccines_23dec.pdf

註19:www.bbc.com/news/world-59506339

註20:www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00273-5/fulltext

註21:www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-additional-oral-antiviral-treatment-covid-19-certain

註22:www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2116044?articleTools=true

註23:pharmaceutical-journal.com/article/news/molnupiravir-less-effective-at-preventing-death-from-covid-19-than-previously-thought-study-update-shows

註24:academic.oup.com/jid/article/224/3/415/6272009

註25:www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-receives-us-fda-emergency-use-authorization-novel

註26:www.bmj.com/content/375/bmj.n3104

註27:www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2021.26.50.2101146

註28:www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.12.14.472719v1

註29:theintercept.com/2021/10/05/covid-pill-drug-pricing-merck-ridgeback/

註30:www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/us-govt-buy-10-mln-courses-pfizers-covid-19-pill-529-bln-2021-11-18/

註31:www.unicef.org/supply/covid-19-vaccine-market-dashboard

作者龍振邦是香港大學李嘉誠醫學院微生物學系名譽助理教授,孔繁毅是香港大學李嘉誠醫學院內科學系臨牀教授,袁國勇是香港大學李嘉誠醫學院微生物學系講座教授

相關字詞﹕編輯推介 文摘

上 / 下一篇新聞