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溫故知新:疫苗接種的策略(文:黃子惠) (09:00)

本人教授傳染病的預防和控制,從新加坡國立大學始,到香港中文大學,至今轉瞬已經35年。其實防控的原則十分簡單:切斷傳染病的傳播鏈,尤其是它最弱的環節。傳播鏈一旦斷裂,疫症自然不能傳播。

道理雖然簡單,但實際操作的策略卻不簡單。自2019年末爆發的新冠病毒肺炎,至今已經蔓延全球,是名副其實的「大流行」(pandemic)。當今世界各先進國家的生物科技發達,研發疫苗亦已經取得超速的成績。現在已經到了應用的階段。但所謂「全民接受疫苗」的理想,怎樣能夠實現?在一個人口700餘萬、又是國際交通樞紐的香港,如何能最有效的利用疫苗,切斷新冠病毒的傳播鏈,而達到全城「清零」?

最近政府成立了專家小組,督導疫苗注射計劃。本人謹以「野人獻曝」的身分,向各位專家講述40多年前,世界衛生組織一項驕人的成績——全球消滅天花運動(smallpox eradication campaign)。這項公共衛生行動,原則和流行病學的課堂教導(即前述的「切斷傳播鏈」)無異。但如何執行?世衛的專家也是經過了「從錯誤中學習」的過程。

「環形接種」消滅天花的經驗

首先向讀者簡介天花的特點:天花肆虐全球千百年,傳播力很高,很難控制。但是它沒有動物宿主。傳染源頭全是天花病人。而且天花疫苗已經廣泛使用。所以全民注射疫苗,自然成為世衛組織的策略。但是推行多年,天花仍未撲滅。原因在於疫區國家人口分散,要求全民接種疫苗(mass vaccination),難以迅速達到高水平的「群體免疫」而產生防止天花擴散的效果。

世衛組織專家於是改變策略,從「全民接種疫苗」(mass vaccination)改成「環形接種疫苗」(ring vaccination)。策略如下:首要工作是主動找尋病者。因為天花病沒有隱性帶病毒者,按照天花病人出痘分佈的特徵,盡力追尋病人。這項工作不需要高度專業的醫生、護士。只要衛生工作者接受簡短的培訓,就可以勝任。追尋的過程當然會出錯,例如追尋了不少「水痘」(chickenpox)病人。這種錯誤對消滅天花沒有太大的影響。一旦追尋了病者,衛生工作人員馬上對病人附近的群組進行「環形」的「圍堵」——注射天花疫苗,務使病毒無法從病人的活動範圍,突破這個「免疫圈」。這個方法,好處是效率高,不必等到全國人民的「群體免疫」提高至某個百分率(如70%至75%,具體數字可以從流行病學資料推算)。

主動追尋案例加環形注射 傳播源頭逐個擊破

這個「環形接種疫苗」的策略,可否引伸用於新冠病毒?第一點:天花和新冠病毒肺炎的病源是病人(後者包括隱性帶病毒者)。第二點:有效疫苗已經面世。第三點:兩種病毒的傳播途徑有相同之處。天花病毒經由接觸和吸入飛沫傳播為主。新冠病毒的傳播亦然,但以飛沫傳播較重要,接觸傳播的途徑亦不可忽略。

有異於「環形」策略用於新冠病毒的事實有數點:(1)新冠病毒肺炎的潛伏期比天花更短。前者範圍1至14天(通常3至5天);後者(天花)則較長,潛伏期範圍約10至14天。較短的潛伏期令追蹤和檢測新冠病毒接觸者的工作時限更短促,對衛生工作人員壓力更大。(2)疫苗能否令隱性帶病毒者停止傳播病毒?仍然未有資料證實或否定。「環形」策略的好處是:隨着主動追尋案例(這也是很重要的疫症防控工作),加上「環形疫苗注射」,可以將傳播源頭逐個擊破。每個確診案例,不論有無病徵,都被「疫苗圈」堵塞,不能傳播。再加上聚焦於「高危群體」,例如醫療、護理,及其他衛生工作者、院舍員工和住宿者、年長人士、司機等等。接受疫苗注射的總人數不需以百萬計,已經能夠達到切斷新冠病毒肺炎傳播鏈的效果。當然,持續的社區控制手段,如社區隔離(social distancing)、個人防護措施(戴口罩、洗手)、港口防疫措施(減低,甚至消除疾病由外地傳入)等措施必須繼續。這樣應可降低發病率,進而達到「清零」的目標。

聚焦有呼吸系統病徵者作檢測

另一重要工作是:如何找出「無病徵帶病者」?從流行病學的角度來看,這個群組不是「新冠肺炎」病人,而是「受感染者」(infected, not a clinical case)。他們可能長期帶病毒而無病徵(asymptomatic carrier),亦可以是「病發前的帶病毒者」(pre-symptomatic, or incubatory carrier)。如果用「全民檢測」手段來找出這個「受感染者」群組,事極大而功極微,無異大海撈針。反之,聚焦於有呼吸系統病徵者作病毒檢測,效率更高。反正受到「無病徵帶病毒者」感染的人,當中必有發病者。所以一旦發現病例,加上全面的、詳細的接觸追蹤(contact tracing)資料,便可以用「環形策略」截斷傳播鏈。這個策略有點「守株待兔」的意思,但比起吃力而無效率的「全民檢測」,更符合公共衛生的原則。

接種疫苗計劃快將展開之際,匆匆成文,希望借鏡世衛組織的成功經驗,以供各位專家學者,及社會賢達參考。

作者是香港中文大學公共衛生學院客座教授

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