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盡檢輕病求診者 堵塞高危控制點(文:龍振邦、李欣、袁國勇) (09:00)

(作者按:本文由袁國勇撰寫英文原稿,龍振邦及李欣翻譯)

距離冬季流感高峰,尚有兩個多月。各國均為迎接新冠大流行後首個寒冬而作出最後準備。

凜冬將至 情勢危急

寒冬有利新型冠狀病毒之傳播,此病毒能於20°C存活長達4周,遠長於其在夏季高溫之存活時間,而新冠病毒恰始於去年冬季。根據本港以及外國處理季節性流感之經驗,如果防控措施不足,冬季呼吸道疾病爆發能迅速癱瘓公營醫療系統。以紐約市為例,其人口達850萬,與香港接近。在過去的9個月,紐約市約26萬人確診,其中約2.4萬人死亡,血清抗體陽性率約為20%(亞臨牀感染率;註1)。英國及歐洲等地形勢同樣嚴峻。而本港第三波疫情期間,近4000人確診,死亡人數過百。筆者於今年2月,曾以過往冬季流感抗原飄移(antigenic drift)之發病率來估算新冠病毒對本港之影響。如果香港當時沒有實行一系列防疫措施,勢必步紐約市之後塵,高達20%人染疫。幸港人同心合力,自律守規,疫症才能暫時遏止。

若防控措施不足,加上群體免疫率仍低於0.3%,根據以往冬季流感發病率推斷,冬季大爆發將有過萬人受感染,死亡人數大增。目前為止,世界衛生組織(WHO)估計,新型冠狀病毒的死亡率高出流感10至30倍。香港本地新冠肺炎之死亡率約為2%,而以往季節性流感死亡率僅為0.1%(註2)。

冬季爆發 佈防嚴守

港府已加強邊境控制,大幅減少豁免檢疫人員之數目。自3月始,機場首次檢測陽性率約為0.35%,而二次檢測(返港10日後)僅為0.1%。惟所有檢測方式均有假陰性,14日強制檢疫也只能找出約95%個案,故難以完全杜絕隱性患者攜病毒入境。為切斷社區傳播鏈,必須針對關鍵高危控制點實行防疫措施,對症下藥,預防病毒擴散。

關鍵及高危之處,主要為室內空氣不流通、人群聚集及市民需除口罩之處所。如餐廳、酒吧、咖啡室、舞廳夜店、卡拉OK、酒店派對房間、健身室、職場茶房、地盤工友冷氣休息室、超市街市及殘障院舍等,均屬高危(統稱「卸口罩處所」,mask-off setting)。政府已經就此推廣了諸如入場前量體溫、加強手衛生、二維碼紀錄等措施,並對食肆就食物處理、餐桌清潔、室內換氣率、鮮風供應量等發出指引。雖然不少良心食肆已盡最大努力跟隨指引,但仍有為數不少之食肆未能完全實行及遵守防疫措施,而食環署之衛生督察也難以全天候監察全港1.15萬多家食肆及1200多間酒吧(註3、註4)。

除此之外,發生於公共交通工具之傳播鏈,如巴士、小巴、港鐵以及的士等,更是難以追蹤。因此,即使政府關閉學校、推行在家工作、鼓勵市民減少外出用膳、維持限聚令、嚴守社交距離,隱形傳播鏈仍然存在,零星個案會持續出現。日子久了,市民易出現防疫疲勞。措施一旦放寬,確診個案將相應增多。儘管97%以上的本港市民有戴口罩,只要超級傳播者於卸口罩處所出現,疫情將於短時間內急轉直下,確診個案暴升。隨之而來的防疫政策將加倍嚴厲,定必再挫本港經濟,市民承受極大精神壓力,民生困苦,雪上加霜。

經歷九月 反覆折磨

於過去的9個月,香港已有超過5000人感染新型冠狀病毒,亡者過百。於7月第三波疫情爆發期間,醫院管理局隔離病房一度爆滿。由於疫情肆虐,學童今年大部分時間停學,不但影響學習,更缺少群體生活,無法交友,身心學業均受創。本港7月至9月經季節性調整失業率為6.4%,屬近16年來之高位。在抗疫開支方面,港府已動用了超過3000億公帑(每天平均10億;註5)。2020年首兩個季度,香港的GDP縮減了9%。政治、經濟、文化、宗教活動無一不受到嚴重影響。有學者估計,高達四分之三的人口曾經歷過抑鬱症狀(註6)。調查顯示私家醫療的臨牀服務縮減了45%,而公立醫院減少了24%(註7)。

三波肆虐 新冠蔓延

香港首波疫情源於內地到港人士,第二波主要為英國和歐洲輸入個案,而第三波推斷源於來自東南亞豁免檢疫的海員和空勤人員。無論邊境控制如何完善,現時檢測及檢疫措施仍會有約5%遺漏,繼而流入社區,經由公共交通和食肆或其他卸口罩處所散播,造成家庭、社區或辦公室群組。院舍一旦有職員感染,居住其中的老人家及長期病患將面臨感染風險,出現大量嚴重甚至死亡個案。

大約40%至80%之患者在感染過程中會出現病徵。不同的研究發現,約4.2%至44%的病患能於出現病徵前(潛伏期)播毒(註8)。故絕大部分的傳播乃源於有病徵者,儘管大部分人之病徵可能十分輕微。有嚴重病徵之患者雖為冰山一角,但多數會到公立醫院急症室求診。而大部分輕症患者會到政府或私家門診求醫,其中的一部分並未接受檢測。這些未接受檢測和隔離的輕症患者將持續於社區播毒,正如香港在第三波後期持續出現零星無源頭之個案,始終無法徹底斷尾。一旦溫度驟降或市民因防疫疲勞而鬆懈,疫情將再度失控。

重點應對 緩解疫癘

(1)抵港前72小時及到埠時檢測,僅在極少數特殊情况下容許豁免,例如當到訪者來自新冠疫情已經完全受控之國家/地區。以先進科技加快到埠檢測之速度,減少對旅客造成不便。

(2)市民外出必須時刻佩戴口罩。到食肆、酒吧及卡拉OK等地方,必須將卸除口罩之時間縮到最短。佩戴口罩時應該用飲管飲用酒水,大大減低卸除口罩之風險。如果所有食客均能遵守上述要求,酒吧及卡拉OK亦可在正常時間營業。當局應當巡查記錄各食肆、卡拉OK等的衛生及通風情况、換氣率及鮮風供應。

(3)應密切監測公共交通工具、街市、超市等處所的通風狀况、換氣率及鮮風供應。

(4)市民應用手機記錄過去14天內所搭乘的公共交通車牌號以及曾到訪的食肆、店舖和商場之名稱及地址,以便有需要時轉交衛生署醫護人員,方便接觸者追蹤。

(5)所有符合新冠病毒感染病徵的居民,須在公立或私家診所接受檢測。此乃切斷社區傳播鏈最重要的一環,也是現時不足之處。

加強檢測 補漏拾遺

筆者自2月起提倡凡輕微徵狀者均須接受檢測,但當時因本港之檢測能力仍然有限而未能做到。經過全港各界多個月之努力,本港現時實驗室檢測能力已大大提升。而目前統計數據顯示有病徵患者於私家門診檢測之陽性率為0.82%,無症狀疫廈居民為0.2%,無症狀高危行業從業者包括司機(0至0.07%)、食肆員工(0至0.04%)和院舍職員(0至0.01%)的陽性率則更低,普及檢測的無症狀者陽性比率更低至0.002%(見表2)。10月中旬在4個區的臨時檢測站接受檢測的約1.5萬人中僅有一人為陽性,而此人其實為有病徵患者並經由醫生轉介。

至於普及篩查,如果我們能動員全香港市民、於5天內完成篩查,且保證在接下來的14天內無人口流動,並於14天後再次篩查的話,全民檢測很大機會能有效清零。但如此大型之篩查勢必會影響社會日常運作,而且每當出現一個新的無源頭個案時都要進行一次篩查,香港社會未必能承受。

新冠流感 病徵難辨

輕微徵狀或無徵狀者最易遺漏,但只要無病徵者常戴口罩、減少外出,他們造成廣泛傳播之風險普遍較低。任何有輕微病徵者都應該立即去政府診所接受深喉唾液、鼻咽拭子或咽喉拭子檢測。如選擇到私家診所求診,私家醫生也應建議患者立即前往政府診所或私家化驗所接受檢測。新冠病毒感染之病徵與其他呼吸道感染(流感樣病徵(Influenza-like illness):發燒與喉嚨痛或咳嗽)之臨牀表徵非常相似,只能靠實驗室檢測分辨,故此病人出現下列病徵都應接受檢測:

(1)耳探溫度超過37.5°C而無其他原因;

(2)不明原因之咳嗽、喉嚨痛、流鼻水或喪失嗅覺,症狀持續48小時;

(3)經醫生診斷的其他疑似症狀(註9)。

政府應為檢測輕微徵狀者或流感樣病徵患者提供足夠支持,包括加強檢測誘因、流程支援及改善樣本收集機制。醫生可以吩咐患者即場留深喉唾液樣本,毋須等待第二天才交樣本,簡化樣本收集流程。惟晚上求診者,須早上交回樣本。

自願不果 強制行乎

政府數據顯示,7月份送衛生署之新冠病毒檢測,為眾月之冠。7月正是第三波之巔,而因流感樣病徵到私家診所求診且接受檢測者,亦於7月尾上升至80%(見圖1、表1)。7月之檢測數量反映市民及醫護緊遵檢測要求之結果及本港化驗所最高之檢測能力,與流感樣疾病的估算數量相近,這成績全仗市民之自律及醫護之努力。6月、8月及9月之檢測量皆不及7月,此現象可能因市民驚恐情緒開始下降,或因求診者懼怕一旦確診,會影響工作甚至失業,擔憂被同事或鄰居歧視,甚至連累家人親友被檢疫隔離,故檢測意欲不高或不想交回樣本瓶。有些人因公務繁多或怕檢測程序繁瑣,不想重複到診所領取及翌日早上交回樣本瓶(共兩次)而引致樣本瓶回收率只有50%。

於疫症處於低位之時,市民檢測意欲低,如無強制檢測,勢必有漏網之魚,令隱形傳播鏈得以延續。故強制檢測於低水平時最能發揮其功效。但若政府在未得到市民支持的基礎下,立法實行強制檢測,一方面市民未必願意合作,另一方面又有可能傷害醫患關係,亦有機會令患者害怕被起訴,寧可不到診所求醫,如此對抗疫工作亦同樣不利。政府有責任向公眾解釋立法與否之利害,使市民明白立法之道理及未能適時立法所帶來之後果。

以肺癆為例,其傳播力不及新冠病毒,死亡率約3.68%至5%(2016至2020年數據)。肺癆有藥可醫,而且並未引起全球大流行。但如果醫生遇到疑似個案,仍會通報衛生署,並為患者做檢測。故即使政府要求通報疑似新冠個案,也可以考慮以現行制度框架推行。另一個例子是機場入境檢測首次及二次檢測陽性率分別為0.35%及0.1%,較門診檢測有病徵患者之陽性率(0.82%)為低,但機場入境早已實施強制篩查,故實在有必要研究如何改善及加強門診檢測有病徵患者。

現時《預防及控制疾病條例》已有條例賦予衛生主任權力,規定懷疑受感染者接受監察、檢驗或測試。但大多數情况下,市民乃自願檢測,極少須動用599A來執法強制檢驗。如果每一位有症狀之求診者均自願接受檢測,乃最理想之情况,疫症亦能長期維持低位。然而很多市民因各種不同原因而拒絕檢測。當下私家診所的自願檢測率仍然較低,估算香港現時有大約4000名私人執業普通科醫生,如果用每人每天約有40位病人來訪,僅約14%至25%有流感樣徵狀之患者(剔除7月數據)願意接受檢測(見表1)。

結語

因為病毒之潛伏期為7至14日,因此流行病學數據一般滯後,並且難以預計疫情後續之趨勢變化。新措施需要一至兩星期才能見效,故須盡早開始為所有輕微病徵者檢測,使我們不會再落後於病毒的步伐。嚴冬將至,我們防疫措施要走在疫症之前三步,故社會各界須持開放態度,及早公開討論及考慮強制檢測之利害。究竟須現時立即推行強制檢測,或每天新增無源頭個案超過3個時才緊急推行?究竟何時合適?如何推行才能減少市民擔憂?

新冠病毒折騰本港已有9個多月,市民亦難免出現抗疫疲勞,但在推出有效疫苗之前,防疫措施不能鬆懈。筆者懇請香港市民盡公民責任,一起捱下去,嚴守防疫措施、與醫護合作、有病徵盡早求醫檢測,做到真正全民抗疫,方能安度冬季,避免有第四波的更大型爆發。

註1:nyti.ms/34vyZ01

註2:bit.ly/3otJSHF

註3:bit.ly/35B4gxB

註4:bit.ly/3dUUWst

註5:bit.ly/2HqotOV

註6:bit.ly/35NUwR5

註7:bit.ly/34tSB4I

註8:go.nature.com/3dZ0wtN

註9:bit.ly/3jy7BCG

作者龍振邦是香港大學微生物學系名譽助理教授,李欣是香港大學微生物學系名譽講師,袁國勇是香港大學微生物學系講座教授

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