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26年過去——醫療融資未有寸進(文:周永新) (09:00)

財政預算案公布,市民難說有驚喜。財政司長陳茂波事前講過,政策改變要留待特首在施政報告交代,他只能按定下的政策做預算。在今次預算案中,陳茂波對近日發生的民生關注事件,總算有回應,例如增撥7.2億元醫療經常開支、6億元改善公共廁所設施、增加學校社工數目、醫療券增加1000元鼓勵長者利用私營醫療。這些措施都不涉及政策方向的改變,但總算表達了政府的關懷,沒有對市民的困難不聞不問。

其他紓困措施,例如寬減稅務負擔,及對受惠社會保障的基層市民「出雙糧」等,相信不會有爭議,卻符合市民期望。預算案中還設立100億元的醫療服務穩定基金、撥備200億元購買物業設130個社福設施、20億元用作過渡房屋。這些撥備對個別政策將有深遠影響,以後再討論,現在還是回到公營醫療服務的「迫爆」因由,看看長遠有什麼解決辦法。

市民被迫到公立醫院求診

筆者過去指出:政府在公營醫療服務所犯的錯,主要有兩項,一是重治療、輕預防,結果市民有病才看醫生,治病就到公立醫院;二是規劃未能追上人口結構和疾病種類的變化,結果公營醫療服務的供應,不但數量上追不上需求,服務形式也忽略了病人在康復和照顧方面的需要。

筆者結論是:由於規劃失當,市民在使用醫療服務時常是被動多於主動,很多時是被迫到公立醫院求診,並沒有其他選擇。這種「被迫」的情景,不單適用於基層市民,連中上收入人士也必須面對私營醫療服務收費昂貴的事實,一旦患上重病或需要長期治療,唯一可做的是到公立醫院求醫。

為什麼香港的醫療服務這樣「側埋一邊」?為什麼市民「睇病」很少有自己的選擇?答案當然不一而足,有兩點卻被忽略了:一是政府對私營醫療服務的定位不清晰;二是醫療融資長期找不到出路。

首先,政府有醫療服務的發展政策嗎?1964年政府發表《香港醫療服務發展》白皮書,醫療和衛生服務才首次有明確的定位。在此以前,政府的資源只集中搞好公共衛生,避免傳染病蔓延,「洗太平地」是當時市民最熟悉的衛生服務。到1974年,政府發表《香港醫務衛生服務的進一步發展》白皮書,確立醫療服務的3層架構,即為普羅大眾提供基礎醫療服務的政府醫院、為收入較佳的市民而提供收費性的醫療服務的資助醫院、為負擔得起昂貴收費的市民而設立的私營醫療服務。當時,政府醫院有港島的瑪麗醫院、九龍的伊利沙伯醫院和新界剛建成啟用的瑪嘉烈醫院。其他稍具規模的醫院如廣華醫院、聯合醫院、仁濟醫院、明愛醫院等,由今天稱為非政府機構營運,並得到政府資助。

政府為市民設立醫療安全網

當時,政府的醫療和福利等服務,目的是為市民設立「社會安全網」(social safety net),即政府提供的服務猶如一張安全網,目的並非滿足市民全部的醫療和福利需要,而是當市民由於各種原因無法應付自己的醫療和福利需要時,政府就會伸出援手,保證他們不會得不到治療和照顧。所以,政府在後來發表的醫療融資諮詢文件時都列明,市民不會因負擔不起費用而得不到治療。

上世紀80年代中,政府聘請顧問檢討香港醫療制度,即1985年發表的《醫院提供的醫療服務》,一般稱「史葛報告書」,顧問的結論是:香港的醫療資源並未得到充分利用,情况是政府醫院的使用率經常超出負荷,資助醫院卻多只有六七成;兩者所以有這麼大差距,原因是政府醫院在設備和薪酬待遇方面都較資助醫院優勝。顧問建議政府把兩者合併,醫療資源便可滿足市民需求。

1990年醫管局成立,香港的醫療服務從原有的政府、資助、私營三部分,變成公私營兩部分,即全由公帑負擔的公營醫療服務,和按照市場機制運作的私營醫療服務,中間再沒有接受政府資助的非牟利醫療組織。醫管局成立後,政府也意識到醫管局提供的「免費」醫療服務(象徵式收費只足夠醫院膳食費用),勢必吸引更多市民求診,後果是政府醫院出現人滿之患。這樣,怎可避免病人「迫爆」政府醫院?

醫療融資26年無法成事

1993年政府發表《促進健康諮詢文件》(文件以彩虹為封面,日後俗稱「彩虹報告書」)。在諮詢文件中政府提出極其大膽的建議,就是設立供款式的醫療保險計劃,且是強制的,猶如日後的強積金,全部僱員都必須參加。但不知何故,醫療保險計劃最終未能落實推行,直到特區成立後,政府基於1999年發表的「哈佛報告」的建議,於2000年推出《你我齊參與  健康伴我行》醫療改革諮詢文件,對原先建議的醫療保險計劃作了一些改動。

其後,政府放棄強迫醫療保險的構思,改而提出半強迫儲蓄、半醫療保險的安排,即強迫僱員儲蓄,到他們退休時用這筆錢購買醫療保險,以應付年老時的醫療需要。這種「讓步式」的醫療保險計劃,在2005年發表的《創設健康未來》和2008年發表的《掌握健康  掌握人生》文件中提出來,但都得不到公眾接受。政府於2014年發表的《自願醫保計劃諮詢文件》,已完全失去當初強制醫療保險的原意,變成可有可無的醫療保險計劃。但這樣的安排,與私人購買的醫療保險又有什麼分別?26年來討論的醫療保險,最後不但原地踏步,預計私營醫療服務分擔公營醫療服務擔子的期望,到頭來也無疾而終。

筆者這樣詳細交代箇中轉折,目的是要指出:過去26年,政府一直迷信,只要有部分病人分流到私營醫療服務,公立醫院的擠迫情况便可紓緩,公立醫療工作人員也不用忍受沉重的工作負荷。過去負責醫療發展的官員不止一次說:只要到公立醫院求診的病人減少兩成,公立醫院便不再有「迫爆」的問題。從1993年「彩虹報告書」開始,政府循着這個思路出發,首先是希望透過強制的醫療保險,引導部分病人轉向私營醫療服務;後來見此路不通,於是變招強迫市民儲蓄以應付晚年醫療開支費用;最後見強迫儲蓄也不成,唯有鼓勵市民自願參加市場營運的醫療保險計劃。但這樣做,可以紓緩公立醫院的壓力嗎?

是時候了——政府必須從以往醫療改革的迷思中醒過來!政府必須面對的現實是:九成以上需要住院的病人將繼續到公立醫院接受治療,私營醫療服務不是一般市民財力所能負擔,私營醫療保險對年長市民的醫療需要不會發揮作用,醫療工作人員在公營醫療服務的工作量不會大幅度改善。這樣,政府以後的醫療改革可以怎樣走?為什麼醫療改革這麼艱難?現在可以做什麼?下次再討論。

作者是香港大學社會工作及社會行政學系榮休教授

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