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【醫療事故】北區醫院學護誤調儀器 女病人多輸27倍嗎啡 5小時後死亡 (23:27)

北區醫院發生醫療事故,醫院一名護士學生協助更換營養液時,錯誤調較嗎啡輸注液的儀器,病人一小時內輸注了約83毫升,相等於28毫克嗎啡含量的輸注液,較醫生為病人處方的每小時3.3毫升、相等於1毫升嗎啡的分量多出27倍,病人於5小時後不治。院方表示已安排接見家屬及解釋事件,並對家屬致歉,並就事件成立調查委員會。

身亡的84歲女病人患有末期黑色素瘤,本月月18日因腹痛,到大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院急症室求診,同日轉送北區醫院留醫,X光報告顯示,病人腸臟有穿破及滲漏情況,因其入院時的病情已十分危殆,家人同意病人接受紓緩治療。

病人入住外科病房後,醫生為病人安排輸注營養液,並於上午11時45分開始,再為病人處方每小時3.3毫升,相等於1毫克嗎啡含量的輸注液,為病人止痛。至下午2時,因營養液用完,一名護士學生協助更換,該名護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後,誤將嗎啡輸注液的劑量調較儀器調校至每小時83毫升。

約一小時後,嗎啡輸注液的儀器發出用完的提示聲,病房護士檢查後發現病人於一小時內輸注了約83毫升,相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。事發後,病人血壓仍然偏低,但並無進一步下降,呼吸為每分鐘13次,其血氧飽和度則一直維持於95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫生及病人家屬,並密切留意病人的情況,而病人於事發後約5小時,即當晚7時29分離世。

院方指個案會轉交死因裁判官跟進,並已透過「早期事故通報系統」,向醫院管理局總辦事處作出匯報,並成立調查委員會,就事件進行調查。預計調查報告於8星期內完成,並呈交醫院管理局總辦事處。調查委員會會就今次事件提出建議,加強對員工在處理病人護理程序上的督導和指引,避免同類事件再次發生。

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Posted by 明報即時新聞 on 2015年11月20日

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